В случае четко диагностированной шизофрении.
(1) В первых случаях есть надежда на полное излечение. Не бойтесь толстых и дорогих лекарств. На самом деле, краткосрочное применение оланзапина — это самое эффективное на сегодняшний день и самое недорогое лечение, обычно всего за 2-3 тыс. долл. В ряде случаев проблему удалось решить, начав с рисперидона, перейдя на кветиапин, затем на арипипразол, потом на зипрасидон и, наконец, на оланзапин. Достаточно сказать, что если лечение оланзапином не помогает, то нет особого смысла переходить на другой препарат. Поэтому пользуйтесь моментом и проводите лечение следующим образом.
Оланзапин можно принимать в один прием, не увеличивая дозу постепенно. Начните с приема 10 мг каждый вечер в течение 2 дней. Проверьте, нет ли какой-либо специфической реакции, кроме сонливости. Если нет, то начиная с 3-го дня можно принимать по 20 мг на ночь, одну дозу. Таким образом, вы будете хорошо спать ночью и не будете испытывать сонливость в течение дня. Продолжайте лечение в течение 2 недель. Если это сработает и галлюцинации и бред уменьшатся или исчезнут, продолжайте закрепление в течение 2-3 недель. Если эффекта не наблюдается, увеличьте дозу до 30 мг на ночь и продолжайте прием в течение 2 недель. Если это помогает и галлюцинации и бред уменьшаются или исчезают, продолжайте прием в течение 2-3 недель. После этого дозу можно пробно снижать на 5 мг каждые 2 недели; почувствуйте камни. Если симптомы возвращаются, вернитесь к первоначальной дозе. Это все …… Пока доза не будет снижена до 5 мг на ночь, доступны два варианта поддержания: первый — длительное поддержание оланзапином 5 мг (или 2,5 мг). Альтернативой является добавление пентоксифиллина в этот момент, наложение двух препаратов в течение 2 недель в качестве «передачи», после чего оланзапин прекращают, а пентоксифиллин продолжают принимать.
При краткосрочном применении оланзапина возможны следующие побочные эффекты: 1) сонливость: сначала сонливость может быть сильной, не обращайте на нее внимания, просто медленно вставайте, чтобы предотвратить вертикальную гипотонию; через несколько дней она постепенно адаптируется. 2) У отдельных пациентов может быть «неспособность сидеть спокойно» (примечание), в это время можно принимать Бенадрил (Антан) по 1 таблетке два раза в день. Обычно это легко устраняется. 3) Повышенный аппетит: Увеличение веса можно предотвратить, если постараться контролировать рацион питания. Оланзапин похож на клозапин и, как правило, не вызывает значительных побочных эффектов, подобных болезни Паркинсона. (Примечание: Неспособность сидеть на месте является распространенным побочным эффектом антипсихотиков и не является «хождением без цели». Сами пациенты полностью осознают свою неспособность сидеть неподвижно и жалуются, что чувствуют себя суетливыми, что им «не так стоять, не так сидеть», «не так ходить по горизонтали, не так ходить по вертикали», и что у них, кажется, «18 ведер и Кажется, что в моем сознании есть «восемнадцать ведер, восемнадцать подъемов и восемь спадов». Иногда они стоят, как «степ-степ», поочередно меняя левую и правую ногу. Иногда он жалуется на «зуд в сердце» или «зуд в костях», что врач принимает за соматические галлюцинации).
Существует три способа приема пентоксифиллина, третий способ — самый лучший, без побочных эффектов; однако никогда не «принимайте по 1 таблетке (20 мг) за раз каждую неделю».
1) Половина таблетки (т.е. 10 мг) два раза в неделю;
2) 1 четверть таблетки (т.е. 5 мг) каждый второй день;
3) Измельчите одну таблетку пентоксифиллина 20 мг в порошок, разделите на 7 или 8 порций, разложите в бумажные пакеты и принимайте по 1 пакету перорально каждый день.
Почему я выбираю пентоксифиллин в качестве долгосрочного поддерживающего препарата? Потому что он не вызывает сонливости, не увеличивает вес, не повышает уровень сахара в крови, не повышает уровень липидов в крови, особенно не вызывает компульсии, и стоит недорого, всего 5 долларов в месяц. Некоторые врачи говорят, что пентоксифиллин — это старый препарат, который снят с производства и имеет серьезные побочные эффекты, поэтому они не решаются его применять. На самом деле, это проблема метода администрирования. Если вместо приема 1 таблетки (20 мг) в разовой дозе каждую неделю, «неспособность усидеть на месте» не возникнет, если принимать в разделенных дозах, как описано выше. Во многих случаях этот небольшой препарат принимается более 10 лет без каких-либо побочных эффектов. Должен сказать, что пока человек честно использует пентоксифиллин в качестве поддерживающей терапии, все они не рецидивируют. В тысячах моих случаев было несколько случаев рецидива, но это не вопрос эффективности лекарства, а скорее вопрос того, что таблетки действительно держали во рту пациента и выплевывали в подходящий момент. Поэтому я обычно советую пациенту растолочь таблетки и дать ему проглотить их сразу, а не позволять держать их во рту.
Конечно, пентоксифиллин, как и другие антипсихотики, применяется у очень небольшого числа пациентов (из тысяч случаев я встречал три или четыре), которые после его приема впадают в депрессию, и тогда следует добавить антидепрессант, например, флуоксетин.
(2) В случаях, когда болезнь длится уже много лет и не излечивается неоднократно, вы также можете попробовать вышеперечисленные методы лечения, но надежды мало. Если вы не проходили электротерапию, вы можете попробовать MECT, который, надо сказать, не имеет никаких побочных эффектов, только плохая память в течение 2-3 месяцев после лечения, но вы, конечно, можете вернуться к полной норме в течение 3 месяцев. Пациентам рекомендуется заранее записать свои пароли и другие пароли до начала лечения, чтобы избежать неприятностей.
(3) Если применяется лечение оланзапином и доза увеличивается до 20 или 30 мг на ночь, а эффекта все равно нет, и пациент не хочет делать МЭКТ, можно попробовать комбинацию препаратов. На мой взгляд, не рекомендуется применять оланзапин с фармакологически сходными с ним препаратами, такими как клозапин, рисперидон, кветиапин или зипрасидон; поскольку они похожи и вряд ли окажут взаимодополняющий эффект. Похоже, что оланзапин можно сочетать с различными классами антипсихотиков, такими как галоперидол, сульпирид и пентафлуридол; они потенциально могут дополнять друг друга. У меня были случаи, когда симптомы значительно улучшались после применения пентоксифиллина.
(4) Если симптомы не исчезли полностью, несмотря на использование MECT, и проблема не была полностью решена, нужно быть реалистом, смотреть правде в глаза и использовать медикаменты для поддержания. Тип лекарств зависит от конкретного человека, и его можно поддерживать небольшим количеством оланзапина, или клозапина, или других антипсихотиков 2-го поколения, плюс пентафлуридол. Для них семья должна контролировать прием лекарств, поскольку самосознание недостаточно восстановлено. В дополнение к пентафлуридолу для поддержания состояния можно использовать арипипразол или сульпирид. Однако сульпирид или амисульприд не следует применять у пациентов женского пола, поскольку они способны влиять на менструацию и фертильность. Некоторые пациенты поддерживаются на низких дозах клозапина и чувствуют себя хорошо, и нет необходимости менять их.
(5) У некоторых пациентов, хотя после лечения самопознание восстановилось, галлюцинации и бред все еще не полностью исчезли; в этот момент можно принять позицию «мирного сосуществования». У меня было несколько случаев, когда так и было, я работал и жил нормально с небольшим галлюцинаторным слухом. В одном случае после лечения бред о том, что его подставил отец, не исчез полностью, но он смог добровольно принимать лекарства, нормально жить и работать; говоря о бреде, он сказал, что «мог бы жить в мире с отцом и не заниматься этим вопросом дальше».
В случае депрессии.
Раннее применение антидепрессантов. Главное — 1) правильно подобрать дозу, если одной таблетки недостаточно, возьмите две; как и при приеме пищи, если одной миски недостаточно, не стесняйтесь взять две. 2) выбрать препарат с наименьшим количеством побочных эффектов. 3) принимать его не менее 6 месяцев, а лучше год, чтобы предотвратить рецидив.
Моя привычка — использовать флуоксетин, не потому что он лучший и единственный, а только потому, что он самый «старый»; 70 миллионов человек во всем мире принимали его, и он оказался более безопасным, с минимальными побочными эффектами, эффективным и недорогим. Я не верю, что такой-то работает быстро, а такой-то — медленно. На самом деле, фармакологическое действие антидепрессантов происходит очень быстро, так почему же должна быть задержка до улучшения состояния? Это зависит от процесса восстановления организма; он может быть быстрым или медленным и варьироваться от человека к человеку. Казалось бы, за быстроту наступления действия отвечает не лекарство, а человек. Я обнаружил, что в некоторых случаях для того, чтобы подействовал один препарат, требуется 3 недели, а при втором рецидиве — 3 недели, чтобы подействовал другой препарат, который якобы быстро действует.
Я считаю, что рисперидон, оланзапин, кветиапин и другие препараты никогда не должны использоваться в качестве «усиливающих» лекарств для лечения депрессии. На самом деле, это контрпродуктивно, и все они могут вызвать «фармакогенную депрессию»!
Если вы используете флуоксетин в дозе 40 мг в день и все еще не получаете эффекта, вы можете добавить миртазапин, сначала попробовав половину таблетки на ночь, и если нет никаких побочных эффектов, вы можете увеличить до 1 таблетки на ночь. Если препарат больше не эффективен, можно перейти на SNRI или добавить к флуоксетину мапротилин или ребоксетин. При действительно тяжелой депрессии можно проводить лечение с помощью MECT.
В случае маниакально-депрессивного расстройства (биполярного).
Сегодня некоторые врачи склонны ставить диагноз «двухфазный», как только услышат «импульсивность» или «истеричность», и предполагают, что это «эйфория». ‘; на самом деле это не так. Если оно двухфазное, то должно проявляться циклами: подавленное настроение в течение недели или двух, возвращение к норме, затем повышенное настроение в течение недели или двух, ….. Конечно, цикл может быть длинным или коротким, а степень может быть легкой или тяжелой, но «цикличность» — это необходимая характеристика. Что еще более важно, между эпизодами не должно быть остаточных симптомов и полного самопознания. Если это действительно «двухфазное» расстройство, то его следует лечить карбонатом лития, вальпроатом натрия или карбамазепином. Вальпроат натрия, обычно 0,4 г дважды в день (т.е. 2 таблетки); поддерживающая доза — не менее 3 таблеток в день. Карбонат лития назначается в таком же количестве таблеток, как и вальпроат натрия, а дозу можно определить в большей степени по концентрации лития в крови. При маниакально-депрессивном расстройстве может потребоваться пожизненный прием лекарств для предотвращения рецидива.
Если настроение слишком эйфоричное и неконтролируемое (потому что такие препараты, как карбонат лития или вальпроат натрия, «слишком далеки, чтобы утолить жажду», и требуют более 2 недель для своего действия), можно начать прием клозапина, оланзапина, рисперидона, кветиапина и других препаратов для подавления эйфории. Однако, по моему мнению, они не заменяют стабилизаторы настроения, такие как карбонат лития, и их следует снижать на ранних стадиях, вплоть до прекращения приема после купирования эйфории. Во-первых, чтобы избежать ненужных побочных эффектов (особенно ТД), а во-вторых, чтобы проверить надежность диагноза «биполярное расстройство». Если на этом этапе состояние не ухудшается при использовании только стабилизаторов настроения, диагноз «биполярное расстройство» может быть подтвержден; в противном случае диагноз «биполярное расстройство» ненадежен и, вероятно, все еще является шизофренией. Кстати, эти так называемые «стабилизаторы настроения» подходят только для лечения маниакально-депрессивного расстройства (биполярного) и профилактики рецидивов, и не оказывают стабилизирующего эффекта на все настроения.
MECT способен ускорить контроль над возбуждением, но все равно требуется поддерживающее лечение стабилизатором настроения.
В случае ОКР.
ОКР — это очень упорное и трудно поддающееся лечению расстройство, будьте терпеливы. Эффективен кломипрамин, не менее 6 таблеток или более; он имеет больше побочных эффектов и часто непереносим. На мой взгляд, лучше использовать флуоксетин, который не имеет побочных эффектов. Ключевым моментом является то, что 1) необходимая доза относительно высока, не менее 40 мг (т.е. 2 капсулы) в день, в некоторых случаях для достижения эффективности необходимо увеличить до 3 или 4 капсул. Некоторые врачи используют сертралин, тогда по крайней мере 4 капсулы (200 мг) или даже больше. 2) Требуется больше времени, часто 3-4 недели, прежде чем препарат начнет действовать. После появления эффекта лечение продолжается. Продолжайте принимать лекарство в течение как минимум 12 лет и посмотрите, как пойдет дело; возможно, для предотвращения рецидива потребуется принимать лекарство всю жизнь. Рисперидон, оланзапин, кветиапин и другие препараты никогда не должны использоваться в качестве «усиливающих» препаратов для лечения ОКР. На самом деле, они контрпродуктивны и могут вызвать «фармакогенные компульсии»!
Если вы уже принимаете рисперидон, оланзапин или кветиапин, вам следует немедленно прекратить их прием, иначе ваше ОКР вряд ли улучшится. Так же, как невозможно вылечить ОКР, принимая клозапин, который сначала нужно прекратить.
Что касается психохирургии, я был первым человеком в Китае, который пытался лечить ОКР с помощью стереотаксической хирургии. Я работал с нейрохирургом в больнице и пролечил 23 случая в 1980-х годах, 18 из которых помогли, но все рецидивировали в течение 3 месяцев и в конце концов были вылечены с помощью лекарств. По этой причине я разговаривал с иностранными специалистами, и их опыт совпадает. Поэтому я считаю, что в настоящее время этот метод лечения недостаточно зрелый.
В случае шизофрении — с обсессивно-компульсивными симптомами.
Я не думаю, что шизофрения сама по себе содержит элемент обсессивно-компульсивных симптомов. Наличие компульсий у больных шизофренией обязательно всегда является результатом применения антипсихотиков (примечание). Клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон — все они в той или иной степени вызывают обсессивно-компульсивные симптомы. При появлении обсессивно-компульсивных симптомов эти препараты необходимо сначала отменить и заменить антипсихотиком, который не вызывает обсессий, например: галоперидолом, сульпиридом или пентафлуридолом. В то же время, флуоксетин назначается в дозе 40 мг в день или более, в соответствии с лечением ОКР. Кроме того, похоже, что его принимают в течение длительного времени, несколько лет и более.
(Примечание: Как именно шизофрения отличается от ОКР? Я думаю, что наиболее важно уточнить: на первом месте стоят обсессивно-компульсивные симптомы или на первом месте стоят психотические симптомы, такие как галлюцинации и бред? Я могу с уверенностью сказать, наблюдая столько клинических случаев на протяжении многих лет, что сама шизофрения не включает в себя обсессивно-компульсивные симптомы. Я прочитал много оригинальных иностранных психиатрических текстов. До появления хлорпромазина (1952 год) ни в одной книге или статье не упоминалось о том, что у больных шизофренией имеются обсессивно-компульсивные симптомы; если вы мне не верите, ознакомьтесь с работами Крапелина, Блюэлера или Шнайдера. Только после 1950-х годов, когда начали использовать хлорпромазин, было обнаружено, что у больных шизофренией наблюдаются обсессивно-компульсивные симптомы. Старый профессор Юй Цинхань из Сианя, который при жизни был озадачен этой проблемой, написал несколько статей, которые были переданы мне, считая, что «невероятно, чтобы шизофрения могла стать обсессивно-компульсивным расстройством». На самом деле, все эти случаи были обсессивно-компульсивным расстройством, вызванным такими препаратами, как хлорпромазин. Они менее выражены для этого эффекта, поэтому число таких случаев невелико. В настоящее время антипсихотики второго поколения, такие как клозапин и рисперидон, сильнее провоцируют обсессивно-компульсивное расстройство, а случаи обсессивно-компульсивного расстройства распространены и хорошо известны. Таким образом, можно сделать вывод, что сама шизофрения не включает обсессивно-компульсивные симптомы; если они возникают в течение болезни, то провоцируются антипсихотическими препаратами. Конечно, возможно и обратное: если у человека в течение многих лет наблюдались обсессивно-компульсивные симптомы, а затем появились психотические симптомы, такие как галлюцинации и бред, и если соблюдены диагностические критерии, то, конечно, можно поставить диагноз: «У человека с обсессивно-компульсивным расстройством шизофрения». Это связано с тем, что вероятность того, что у человека с ОКР может быть шизофрения, составляет 1%.