Развивающийся вывих бедра (ранее известный как врожденный вывих бедра) обычно рассматривается как консервативное лечение в возрасте до 18 месяцев, а в предыдущих отечественных учебниках упоминается метод лечения с закрытой внешней фиксацией до 3 лет. Мнения о выборе лечения в фазе ходьбы расходятся. Mardam-Bey обнаружил, что 66% детей с DDH в фазе ходьбы потребовали дальнейшего хирургического лечения после закрытой редукции, сильной тракции и длительной фиксации для увеличения AVN, при этом частота AVN составила 28% по сравнению с 8,4% при первоначальной операции (1). Некоторые авторы выступают за одномоментную операцию, считая, что длительная внешняя фиксация менее инвазивна, чем закрытое вправление, при этом средний возраст закрытого вправления составляет 10 месяцев, а средний возраст чрезкожного вправления — 13 месяцев, а самый ранний — 7 месяцев (2). Ван Келай, отделение детской хирургии, больница Цилу, Шаньдунский университет
Вопрос о том, можно ли проводить остеотомию таза в возрасте до 18 месяцев, является спорным, но даже у самых маленьких детей частота повторных операций после простого открытого вправления высока. Открытое вправление с одновременной костной пластикой в возрасте до 18 месяцев повышает стабильность и снижает частоту АВН (поскольку сустав более стабилен и фиксация относительно проста) (3). Неправильно помещать пораженную конечность (бедро) в абдукцию и внутреннюю ротацию для проверки стабильности, когда интраоперационно требуется нейтральная стабильность и хорошее включение головки бедра. Если бедро нестабильно интраоперационно, выполняется остеотомия таза; после остеотомии проводится повторная проверка стабильности бедра; если бедро по-прежнему нестабильно в нейтральном положении и передний наклон шейки бедра превышает 45°, выполняется субротационная остеотомия.
Salter (1961) пришел к выводу, что основным патологическим изменением в вертлужной впадине при DDH является увеличение антеверсии вертлужной впадины, поэтому созданная им остеотомия таза была разработана для коррекции чрезмерной антеверсии вертлужной впадины без изменения объема или глубины вертлужной впадины. Остеотомия Пембертона изменяет форму вертлужной впадины, используя Y-образный хрящ вертлужной впадины в качестве шарнира, в то время как остеотомия Дега изменяет форму и ориентацию вертлужной впадины, используя неполный перелом подвздошной кости над Y-образным хрящом в качестве шарнира. Преимуществами остеотомии Dega являются изменение направления и формы вертлужной впадины, увеличение переднего, бокового и заднего охвата вертлужной впадины, отсутствие необходимости внутренней фиксации в месте остеотомии, отсутствие повреждения Y-образного хряща вертлужной впадины и т.д. Она имеет широкий спектр показаний и является относительно менее инвазивной.
По данным интраоперационного наблюдения в сочетании с результатами трехмерной реконструкции спиральной компьютерной томографии вертлужной впадины, явного дефекта на верхнем крае вертлужной впадины не было, поэтому была выполнена остеотомия по Солтеру. Если имеется значительный дефект на верхнем вертлужном ободе, проводится операция Dega. Передний наклон шейки бедра >45 градусов не является абсолютным показанием к субротационной остеотомии и зависит от стабильности тазобедренного сустава после остеотомии таза. В этой группе не проводилась субротационная остеотомия, а в шести бедрах передний наклон шейки бедра превышал 45° при послеоперационном наблюдении.
Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 8 дней, время внешней фиксации — 6 недель, оперативное время — 60 минут. Кровопотеря составила 25 мл. Осложнения: инфицирования разреза не было, один случай послеоперационного сочащегося выделения после удаления внешней фиксации, реакция на узел нити, заживление разреза после смены повязки. Вывихов не было, в 3 случаях наблюдалось ограничение подвижности суставов, в основном внутреннее ограничение. Поэтому мы считаем, что в связи с совершенствованием техники анестезии, хирургических операций и послеоперационного ухода; ускорением темпа жизни, ростом напряженности труда и увеличением бремени заботы о детях, нет необходимости чрезмерно акцентировать внимание на консервативном лечении детей с DDH в раннем возрасте, а целесообразно ослабить показания к операции и продвинуть хирургическое лечение.
Ссылки
1. Mardam-Bey TH, MacEwen GD Врожденный вывих бедра после начала ходьбы J pediatr orthop 1982; 5: 478-486
2. Николас М.П. Хирургическое лечение установленного врожденного вывиха бедра. Результат операции после запланированного отсроченного вмешательства После появления капитального костного ядра бедренной кости. J Pediatric Orthop 2005; 4: 235-239
3. Grudziak JS, Ward WT. Остеотомия Дега для лечения врожденной дисплазии бедра. J Bone Joint Surg AM 2001,83-A 845-854
.