Наличие заднего талярного треугольника было впервые описано Розенмюллером в 1840 году, общая частота встречаемости составила 1,7-7%. Обычно задний талярный треугольник не вызывает таких симптомов, как боль. Однако в таких видах спорта, как футбол, гимнастика и танцы, чрезмерная плантарфлексия может привести к ущемлению заднего таранного треугольника между задней большеберцовой лабрумой и пяточной костью, в результате чего возникает болезненный дискомфорт, мешающий движению, известный как болезненный задний таранный треугольник. Болезненный задний таранный треугольник должен быть удален хирургическим путем, если консервативное лечение не помогло. Инцизионная хирургия обычно выполняется с использованием заднебокового разреза ахиллова сухожилия, но чревата травмой малоберцового нерва, которая может произойти в 19,5% случаев [1]. С января 2002 года по июнь 2007 года в нашей клинике было проведено 22 операции по резекции заднего талокрурального треугольника с использованием техники артроскопического подхода к задней лодыжке с хорошими результатами. 1. Клинические данные и методы 1.1 Общие данные С января 2002 года по октябрь 2007 года в нашем институте была проведена артроскопическая резекция 22 случаев болезненного заднего таранного дельтовидного сустава с использованием техники заднего подхода. За 21 пациентом наблюдали в среднем 33 месяца (от 8 до 75 месяцев). 15 из 21 пациента были мужчинами и 6 женщинами, средний возраст составил 23,7 года (от 13 до 47 лет). 15 пациентов были спортсменами или танцорами, в том числе 7 — в футболе, 2 — в баскетболе и по 1 — в гимнастике, прыжках в воду, теннисе, метании копья, тяжелой атлетике и танцах. Временной интервал между появлением симптомов и консультацией варьировался от 3 месяцев до 2 лет. В двенадцати из 22 случаев была определенная история травмы, включая девять случаев травмы после растяжения связок и три случая неуточненного растяжения; в девяти случаях история травмы не была определена. Все пациенты предъявляли симптомы боли в задней части лодыжки, которая усиливалась при занятиях такими видами спорта, как бег и прыжки. При физическом обследовании можно было надавить на задний аспект голеностопного сустава, по обе стороны от ахиллова сухожилия по направлению к уровню задней части таранной кости, что могло вызвать значительную боль и положительную боль при сдавливании при плантарфлексии. Все 22 пациента прошли предоперационное фронтальное и боковое рентгеновское исследование голеностопного сустава, и на всех боковых снимках был виден треугольный или овальный задний таранный треугольник позади таранной кости. 11 пациентов имели легкий остеоартроз голеностопного сустава. 8 пациентов прошли предоперационное МРТ-исследование, которое выявило отечный сигнал в заднем таранном треугольнике и окружающих тканях, а нормальное фиброзное соединение с низким уровнем сигнала между задним таранным треугольником и таранной костью было прервано и появился сигнал жидкости. 1.2 Хирургический подход, микроскопическая картина и послеоперационная реабилитация Всем 21 пациенту была проведена артроскопия голеностопного сустава. Операция проводилась с использованием внутрипоясничной анестезии, пациент находился в положении лежа, жгут накладывался на корень пораженного бедра под давлением 300 мм рт.ст. Использовался артроскоп диаметром 4,0 мм с 30° при постэро-латеральном (расположен на 1,5 см выше верхушки наружной лодыжки и на 0,5 см латеральнее ахиллова сухожилия) и постэро-медиальном подходе к лодыжке (расположен на 1,5 см выше верхушки наружной лодыжки и на 0,5 см медиальнее ахиллова сухожилия). После небольшого ножевого разреза кожи и тупого отделения подкожной клетчатки сосудистыми щипцами троакар с тупым наконечником сначала вводится через заднелатеральный подход в вертикальном направлении и под углом 15 градусов к сагиттальной плоскости для установки артроскопа, а после открытия водного входа троакар с тупым наконечником вводится через заднемедиальный разрез в направлении артроскопа. После того, как канюля с тупым наконечником наблюдается из заднелатерального подхода, тупой наконечник извлекается, вставляется плоскорез и выполняется заднемедиальный подход для очистки жировой ткани с задней стороны голеностопного сустава и обнажения сухожилия [длинного сгибателя, с последующим дальнейшим очищением жировой ткани латеральнее сухожилия [длинного сгибателя для обнажения задней большеберцовой лабрумы и задней границы пяточной кости. Задний таранный треугольник можно найти латеральнее сухожилия [длинного сгибателя], между таранной костью и пяточной костью. С помощью рубанка удаляется прикрепление заднего таранного треугольника к окружающим тканям, включая часть прикрепленной к нему задней талофибулярной связки. Если задний таранный треугольник небольшой и неплотно прилежит к таранной кости, его можно удалить неповрежденным с помощью щипцов для захвата свободного тела; и наоборот, задний таранный треугольник удаляется путем его раздавливания с помощью медуллярного щипца. Во время интраоперационной плантарфлексии можно микроскопически наблюдать, как задний край большеберцовой кости и пяточная кость сдавливают задний таранный треугольник, и ущемление исчезает после иссечения. Если также имеется тендинит сухожилия [длинного сгибателя], воспаленную оболочку сухожилия можно удалить с помощью строгального ножа, стараясь удалить костную ткань непосредственно латеральнее сухожилия, чтобы избежать захвата сухожилия. Артроскопия выявила различной степени воспалительную гиперплазию синовиальной мембраны в заднем отделе голеностопного сустава в 21 случае. 8 случаев сочетались с теносиновитом [тендинитом сухожилия длинного сгибателя и была проведена артроскопическая операция по высвобождению сухожилия/удалению сухожильной оболочки. После операции пораженные лодыжка и икра были обернуты стерильной повязкой и толстым ватным диском с давлением в течение 3 дней и заменены эластичным бинтом. В первый день после операции пациента можно положить на пол (частичная нагрузка на пораженную сторону), постепенно переходя к полной нагрузке через 2-3 дня. Гипсовая иммобилизация не требуется. Упражнения на сгибание и разгибание лодыжки (с акцентом на дорсифлексию) были начаты в первую неделю после операции, обычная повседневная деятельность была возобновлена через 2 недели после операции, а занятия спортом были начаты через 4-6 недель после операции. 2. Результаты До- и послеоперационные оценки заднего отдела стопы по шкале American Foot and Ankle Surgery (AOFAS) и субъективные оценки боли (по шкале VAS, от 0 до 10) были проведены у 21 пациента, которые были получены для последующего наблюдения, и парные t-тесты были проведены отдельно. Дооперационный балл AOFAS по задней поверхности стопы составил 73,3 ± 3,6 (34-75); после операции — 94,8 ± 5,1 (90-100). Среднее послеоперационное улучшение по сравнению с предоперационной оценкой составило 21,5 балла, что было статистически значимо.