I. Обзор Педиатрические пахово-мошоночные неотложные состояния относятся к группе хирургических заболеваний в педиатрии, при которых основными клиническими проявлениями являются острая боль и припухлость в паху и мошонке. В педиатрии наиболее часто встречается инкарцинированная паховая грыжа (инкарцинированная грыжа), за ней следуют перекрут придатка яичка и перекрут яичка. Частота острого эпидидимита и орхита значительно ниже, чем у взрослых, при этом острый простой орхит является частым осложнением паротита. Острой сирингомиелии в раннем возрасте не уделяется должного внимания. Острый паховый лимфаденит может быть вторичным по отношению к острой гнойной инфекции вульвы или нижних конечностей. Отдельные случаи отека поверхности мошонки не имеют четкой этиологии и условно обозначаются как идиопатический отек мошонки. Другие виды отека мошонки обусловлены тромбозом семенных вен, острым варикоцеле, острым некрозом мошоночного жира, гематомой или скоплением крови при травме мошонки, опухолью яичка, лейкозным инфильтратом мошонки и абсцессом мошонки. Во-вторых, этиология, патология и клинические проявления 1. Инкарцинированная грыжа: относится к органам брюшной полости в грыжевом мешке, вследствие сужения наружного кольца, не может самостоятельно вправиться и остается в грыжевом мешке, сопровождается нарушением кровообращения, является частым осложнением детских паховых грыж. Если грыжа кишечной трубки не поддается своевременному и адекватному лечению, то это часто приводит к странгуляционной кишечной непроходимости, некрозу кишечника и вызывает тяжелые последствия. Ущемление грыжи может вызывать локальную боль, болевые и рефлекторные ощущения приводят к спазму мышц брюшной стенки и усугубляют ущемление. Нарушение кровообращения в результате обструкции венозного возврата, гематомы, отека приводит к развитию некроза кишечника. После возникновения инвагинации в паху или мошонке появляется болезненное образование, ребенок плачет, беспокоен, сопровождается рвотой, и если ее вовремя не обнаружить и не начать лечение, то симптомы кишечной непроходимости усугубляются и становится очевидной дистензия живота. Рвота кишечным содержимым, кровь в стуле позволяют предположить, что произошло ущемление кишечника, и в конечном итоге переходят в перфорацию кишечника, перитонит. Перекрут яичка: Перекрут яичка не является редким явлением, он может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается в подростковом и неонатальном периодах, причем чаще с левой стороны и реже двусторонне. В результате перекрута нарушение кровоснабжения может привести к ишемии и некрозу яичка. По имеющимся данным, некроз яичка наступает через 2 часа после появления симптомов, однако общепризнано, что нарушение кровоснабжения яичка в течение 6 часов приводит к необратимой потере сперматогенеза, а яичко нежизнеспособно в течение более 24 часов. Причиной агенезии яичка часто является пренатальный торсионный некроз яичка. В зависимости от места перекрута различают два типа перекрута яичка: (1) Экстрасфинктерный перекрут или перекрут семенного канатика. Перекрут составляет более 360°. Место перекрута находится вне оболочки яичка в семенном канатике. Интрасфинктерная торсия — перекрут яичка. В нормальных условиях сфинктер обхватывает только часть яичка, при анатомической аномалии яичко полностью обхватывается сфинктером, дорсальная сторона яичка неплотно прилегает к меатусу, так что яичко, помимо верхнего конца концевого соединения семенного канатика, остальная часть сфинктера в просвете сфинктера свободна, легко перекручивается, и место перекрута часто возникает в придатке выше конца семенного канатика и части концевого соединения семенного канатика. Иногда придаток отделен от верхней части яичка и между ними имеется только мембранозное соединение, что также является частым местом перекрута яичка. Особые виды перекрута яичка: 1) неонатальный перекрут яичка: припухлость в мошонке при рождении может быть перекрутом яичка. Неонатальный перекрут яичка располагается вне оболочки, т.е. полный перекрут семенного канатика. Перинатальный экстрасфинктерный перекрут яичка может быть обусловлен неплотным или отсутствующим соединением между оболочкой яичка и мошонкой. У большинства новорожденных процесс перекрута яичка происходит внутриутробно, поэтому кожа мошонки может быть отечной, обесцвеченной, твердой, безболезненной и непрозрачной. (ii) Крипторхидное перекручивание яичка: вероятность перекручивания крипторхидного яичка выше, чем внутрикистозного, и его клиническая картина отличается от обычного перекручивания яичка. Болезненная шишка чаще всего располагается в паховой области, например при интраабдоминальном крипторхизме яичка боль проявляется в нижней части живота, например при правом интраабдоминальном крипторхизме яичка, симптомы и признаки весьма схожи с острым аппендицитом. 3. аднексальный перекрут яичка: в основном встречается у детей старшего возраста, симптомы те же, что и при перекруте яичка, но в меньшей степени, а у некоторых из них в анамнезе имеется травма или напряженная физическая нагрузка. При раннем физикальном обследовании локально можно увидеть признак «синей точки», который является симптомом подкожного аднексального некроза яичка, и обнаружить очевидные нежные узелки без тендинита яичка. В затяжных случаях трудно отличить от перекрута яичка из-за распространения болезненности и припухлости. В педиатрических неотложных состояниях мошонки на первом месте стоит аднексальный перекрут яичка, затем перекрут яичка, и отличить их друг от друга иногда очень сложно, поэтому не стоит тратить много времени на дифференциальную диагностику, а при необходимости следует провести активное хирургическое обследование. 4. острая сирингомиелия: скопление гноя в капсуле сирингомиелической капсулы, источником бактерий может быть: ① гематогенное распространение. ② вторичная гнойная инфекция в аднексах яичка или других аднексах. (iii) Внутрибрюшная инфекция, проникающая через незамкнутую оболочку. Неонатальный мекониевый перитонит, аппендицит, воспалительные заболевания органов малого таза, странгуляционная кишечная непроходимость и т.д. могут привести к воспалению мошонки, также есть сообщения о перитоните, приводящем к инфекции мошонки у детей с транспортной сирингомиелией, и все перечисленные виды сирингомиелических инфекций или скопления гноя обусловлены наличием внутрибрюшных воспалительных поражений. Однако есть дети с диагнозом острой сирингомиелической инфекции и скопления гноя, у которых нет ни внутрибрюшного поражения, ни поражения яичка или придатка, а патология подтверждает, что сирингомиелия утолщена, наполнена кровью, инфильтрацией лейкоцитами и другими воспалительными и некротическими изменениями, что в клинической практике называется идиопатической острой сирингомиелией. 5. острый орхит и эпидидимит: орхит яичек и эпидидимит редко встречаются у детей дошкольного возраста, причем частота заболеваемости увеличивается с возрастом. Их можно разделить на: ① неспецифические: источником инфекции является системная инфекция, распространяющаяся гематогенным путем, травма или занесенные извне бактерии (слишком долгое удержание катетера), а также врожденные анатомические аномалии, обусловленные уретрой, рефлюксом спермы (стеноз уретры, задний уретральный клапан и т.д.). ② специфические инфекции: гонококк, туберкулез и др., начало острое, покраснение и отек мошонки на пораженной стороне основной, в тяжелых случаях инфильтративное покраснение и отек всей мошонки и промежности, боль прогрессирующая, периодически учащенное мочеиспускание, ургентность мочеиспускания, затрудненное мочеиспускание и другие симптомы раздражения мочеиспускательного канала. Простой орхит может наблюдаться как осложнение паротита. 6. острый тромбоз семенных вен: клинические проявления — боль в паху, отек семенных канатиков с отеком мошонки, нормальное яичко и твердый эпидидимис при пальпации. При хирургическом исследовании выявляется явный отек семенного канатика, но перекрут яичка, перекрут яичка и сфинктерит отсутствуют. При подозрении на заболевание проводится селективная флебография, при которой видны неполная атрезия семенной вены и дефекты наполнения, что позволяет поставить точный диагноз. 7. острый некроз мошоночного жира: в литературе встречаются сообщения о случаях, когда ограниченный некроз жира в мошонке приводил к выраженному отеку и боли. 8. идиопатический отек мошонки: мошонка явно отечна, но покраснение и тепло не выражены, а при хирургическом исследовании не удается обнаружить явных повреждений семенного канатика или сфинктера. При разрезе мошонки отек может быть дренирован, и отек мошонки быстро спадает. 9. острый паховый лимфаденит: у детей с острыми проявлениями инфекции локальное покраснение и отек более диффузные, нет симптомов кишечной непроходимости, яички не опухшие и не болезненные, иногда сопровождаются вульварными инфицированными очагами. В-третьих, диагностика и дифференциальная диагностика пахово-мошоночных неотложных состояний заключается в локальном болезненном образовании как общем клиническом проявлении, пахово-мошоночная масса болезненна, диагноз и дифференциальный диагноз следующие: 1. инкарцинированная грыжа: в дополнение к пахово-мошоночной массе, такой как грыжа кишечной трубки, желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, более заметны. Вначале это неврологическая рефлекторная рвота, вызванная раздражением брыжейки, а в дальнейшем — клинический симптом кишечной непроходимости. При длительном течении заболевания могут наблюдаться дистензия живота, кишечная картина, гиперактивные кишечные шумы. Если в кале присутствует кровь, это свидетельствует о наличии кишечной странгуляции. В более ранних случаях, когда кишечная непроходимость еще не развилась, следует обратить внимание на отношение образования к яичку, и если под болезненным образованием прощупывается нормальное яичко, можно исключить перекрут яичка или аднексальный перекрут яичка. Локальная рентгенография образования может подтвердить диагноз инкарцинированной грыжи, если на ней видна раздутая кривизна кишки или даже жидкостная плоскость. Случай, который легко спутать с инкарцинированной грыжей, — это сирингомиелия. Когда ребенок плачет, паховая припухлость часто обнаруживается случайно и ошибочно принимается за сопутствующую плачу, что затрудняет ее дифференциацию по анамнезу. Если сирингомиелия быстро увеличивается на фоне инфекции или при повторных манипуляциях появляется покраснение и болезненность, ее труднее отличить от инкарцинированной грыжи. В таких случаях необходимо провести анальное исследование. У детей с инкарцинированной грыжей палец анального канала может касаться кишечной трубки, выходящей из брюшной полости через внутреннее кольцо в паховый канал, при этом осмотр следует сравнивать со здоровой стороной. Анальное исследование в сочетании с пальпацией живота имеет большое значение для выявления инкарцинированных грыж и других заболеваний у новорожденных и детей. Паховая грыжа у девочек часто представляет собой содержимое яичников и фаллопиевых труб, может возникать и инкарцинированная, из-за отсутствия симптомов кишечной непроходимости и легко игнорируется. 2. перекрут яичка: болезненная масса при перекруте яичка располагается в мошонке или паховой области, при этом яичко можно обнаружить раньше, чем при консультации, из нормального косого положения в поперечное, положение несколько выше, чем на противоположной стороне мошонки внутри яичка. Вероятность перекрута крипторхидного яичка значительно выше, чем перекрута нормально расположенного яичка в мошонке. Перекрут крипторхидного яичка возникает при локализации болезненного образования в паховой области, похожего на ущемленную грыжу, и должен рассматриваться, если у ребенка, имевшего крипторхидное яичко, внезапно появилось болезненное образование в паховой области. Диагноз становится ясным при осмотре, если мошонка на стороне поражения оказывается пустой, а яичко не достигается. У больных с внутрибрюшным крипторхизмом перекрут яичка не сопровождается появлением болезненной припухлости в паху или мошонке, но они жалуются на боль в нижней части живота, давящую боль и напряжение мышц внизу живота, что может быть ошибочно диагностировано как острый аппендицит, если он возникает на правой стороне. Однако если в мошонке на стороне поражения не обнаруживается яичко, следует думать о перекруте крипторхида. 3. аднексальный перекрут яичка: болезненное образование при аднексальном перекруте яичка располагается в мошонке, причем основание мошонки может быть ниже, чем на противоположной стороне. Если между верхним полюсом яичка и придатком обнаруживается нежный узелок, то речь идет о перекруте аднекса яичка. Однако у детей диагноз обычно устанавливается поздно, а клинические симптомы не являются типичными. 4. Острая сирингомиелия: при острой сирингомиелии часто наблюдаются симптомы инфекции, температура тела не повышена. Мошонка красная, отечная и диффузная, местные признаки поздней инкарцинированной грыжи весьма схожи, но кишечная грыжа в инкарцинированной грыже поздней кишечной непроходимости очевидна, в то время как сфинктерит не имеет явных гастроинтестинальных симптомов. Сфинктерит можно разделить на сирингомиелию семенного канатика и сирингомиелию яичка. Если помимо болезненного образования обнаруживается яичко, то перекрут яичка или аднекса яичка очень маловероятен, и рассматривается сирингомиелия семенного канатика.5. Острый эпидидимитОстрый эпидидимит связан с болезненным на ощупь образованием в придатке яичка. При поздней диагностике и сложном выявлении при наличии положительных результатов для постановки диагноза целесообразно проведение нескольких рутинных анализов мочи. В последние годы в дифференциации паховых и мошоночных экстренных ситуаций помогает использование ультразвуковой допплерографии и изотопного сканирования. При пахово-мошоночных экстренных ситуациях следует по возможности избегать пункции болезненного образования. При неотложных состояниях в паховой области и мошонке не следует тратить много времени на дифференциальную диагностику, а при затруднениях в постановке диагноза следует придерживаться позиции активного хирургического поиска. 1. Инкарцинированная грыжа: при инкарцинированной грыже ткани грыжевого мешка отечны, хрупки и трудно отделяются, а из-за тонкого грыжевого мешка у детей отечные ткани чаще разрываются, что приводит к легкому рецидиву после операции. Поэтому, если время инкапсуляции не превышает 12 часов, общее и местное состояние ребенка хорошее, следует провести первую манипуляцию, вправить грыжу на 2-3 дня, снять местный отек, а затем приступить к хирургическому лечению. Примечание: ① При подозрении на странгуляцию кишечника нельзя пытаться проводить манипуляцию. ② Не следует сильно сдавливать грыжевой блок, чтобы не повредить содержимое грыжи. При разрыве кишечной трубки, а также при попадании ее в брюшную полость происходит формирование диффузного перитонита. ③ некоторых случаях инкарцинированной грыжи хотя и не бывает длительных проявлений кишечного удушения, но из-за плотного сдавления грыжевым кольцом кишечной стенки может образоваться отсроченный разрыв, поэтому через 24 часа после вправления необходимо внимательно наблюдать за состоянием живота и общим состоянием ребенка. Показания к операции по поводу инкарцинированной грыжи: ① время инкарцинирования более 12-24 часов. ② инкарцинированная грыжа с кровью в стуле или плохим общим состоянием. Инкарцинированные грыжи у девочек, поскольку грыжевым содержимым часто является яичник или маточная труба, не поддаются манипуляциям по вправлению. При неонатальной инкарцерационной грыже часто не удается уточнить время начала заболевания, а частота некроза кишечника и яичек очень высока. ⑤ Маневр оказывается безуспешным. При длительно существующей инкарцинированной грыже, помимо удушения кишечника, может возникнуть инфаркт яичка или его отдаленная атрофия. Если во время операции обнаружен некроз яичка, его следует резецировать. 2. перекрут яичка: яичко очень плохо переносит ишемию, поэтому его следует активно исследовать хирургическим путем. Хотя после вправления перекрут яичка исправляется, в дальнейшем выработка спермы может оставаться ненормальной, а на пораженной стороне биоптата может возникнуть атрофия яичка. Сохранение некротического или атрофического яичка может вызвать так называемое симпатическое поражение яичка, даже если сперматозоидов на противоположной стороне мало, а анализ спермы тех, кому удалили перекрут яичка, нормальный, поэтому можно видеть, что сохранение вовлеченного яичка не приносит пользы. 3. перекрут аднекса яичка: аднекс яичка — это остаточная структура эмбрионального развития, которая не имеет физиологической функции и не влечет за собой серьезных последствий после перекрута и некроза. Некоторые люди выступают за безоперационное лечение, однако перекрут аднекса яичка иногда трудно отличить от перекрута яичка, поэтому его следует активно исследовать, а после некроза аднекса яичка, ожидая его рассасывания и поглощения, клинические симптомы могут сохраняться длительное время. Некроз перекрута аднекса яичка вызывает воспалительную реакцию в полости оболочки, что повышает давление в полости, вызывает затруднение кровоснабжения придатка яичка, вторичное воспаление придатка, приводящее к обструкции придаточных протоков, и в конечном итоге нарушает функцию придатка яичка, и после хирургического иссечения некротического аднекса клинические симптомы облегчаются или сразу исчезают. 4. острая сирингомиелия: после хирургического иссечения и дренирования клинические симптомы облегчаются и быстро улучшаются. 5. острый эпидидимит: лечится консервативно с помощью соответствующих антибиотиков, постельного режима, придания мошонке возвышенного положения, ранних местных холодных компрессов и, при необходимости, седативных препаратов. При специфических инфекциях лечение проводится в зависимости от состояния, обычно симптомы и боль исчезают после лечения антибиотиками в течение 7-10 дней, придаток может вернуться к нормальному размеру и консистенции через 4 недели, осложнения редки. Показания к хирургическому лечению: ① острый эпидидимит и перекрут яичка, которые трудно выявить. Острый эпидидимит, не поддающийся медикаментозному лечению. Если отек придатка очевиден, а брюшина слишком плотно сжимает придаток и вызывает боль, то для декомпрессии придатка можно использовать хирургическое рассечение брюшины придатка, что может не только уменьшить боль, но и сократить течение заболевания. 6. тромбоз семенных вен и идиопатический отек мошонки: встречаются относительно редко, и хотя очевидной пользы от операции нет, раннее обследование позволяет избежать ошибочного диагноза инкарцированной грыжи и перекрута яичка. 7. паховый лимфаденит: эффективная антибиотикотерапия может быть использована после исключения инкарцинированной грыжи и перекрута яичка. Если два вышеперечисленных состояния исключить невозможно, особенно у новорожденных, время наблюдения не должно быть слишком длительным, а хирургическое вмешательство должно проводиться под эффективным лечением антибиотиками. В заключение следует отметить, что неотложные состояния в паховой области и мошонке имеют относительно сходные клинические проявления, иногда дифференциальная диагностика затруднена, и если не принять своевременных мер, то это может быть опасно для жизни или привести к потере функций некоторых органов. Поэтому следует позитивно относиться к экстренным ситуациям в паховой области и мошонке и при необходимости проводить раннее хирургическое вмешательство.