Наиболее рациональным подходом к лечению большинства хорошо дифференцированных раков щитовидной железы и их метастазов является «тройной» подход: тотальная тиреоидэктомия + терапия 131 йодом + пероральный прием тиреоидных гормонов. Почему план лечения «3 в 1» является наиболее рациональным подходом? Как и в случае большинства злокачественных опухолей, первым выбором лечения рака щитовидной железы должна быть операция. Однако объем тиреоидэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы долгое время был предметом хирургических дебатов. Общими вариантами лечения являются субтотальная тиреоидэктомия и тотальная тиреоидэктомия, но существует как минимум четыре варианта субтотальной тиреоидэктомии: (1) частичное иссечение одной доли; (2) иссечение одной доли и перешейка; (3) частичное иссечение одной доли, перешейка и контралатеральной доли; и (4) субтотальное иссечение одной доли, перешейка и контралатеральной доли. Поэтому трудно определить наилучшее решение для сложных поражений, а точная реализация очень сложна. В 1988 году ВОЗ предложила определение микроочагового рака щитовидной железы: любой рак щитовидной железы с максимальным диаметром менее 1 см, независимо от наличия региональных лимфатических узлов или метастазов в отдаленные лимфатические узлы, называется ПМК. ПМК чаще встречается в хорошо дифференцированных папиллярных карциномах. В литературе частота папиллярной микрофокальной карциномы щитовидной железы при аутопсии образцов щитовидной железы составляет 5,6%, на долю которой приходится 4,2% сопутствующих операций на щитовидной железе и 47,9% дифференцированных раков щитовидной железы, а также 3,0% случаев с клинически недоступными образованиями щитовидной железы. ПМК трудно обнаружить на ранней стадии, а предоперационная диагностика еще сложнее из-за его малого диаметра, минимальных спонтанных симптомов и медленного клинического прогрессирования. Существуют даже метастазы на клеточном уровне, которые не видны невооруженным глазом (по данным исследований, микроскопическое обнаружение метастазов в контралатеральной железе при дифференцированном раке щитовидной железы может составлять от 38% до 87%) и поэтому их трудно диагностировать интраоперационно. Существует гипотеза, что ПМК, вероятно, является основной причиной высокой частоты рецидивов после традиционной операции по поводу этого заболевания. Поскольку ранняя диагностика ПМЦ и наличие ПМЦ в щитовидной железе, видимых интраоперационно невооруженным глазом, трудноопределимы, клинические исследования сместили акцент на поиск новых вариантов лечения. Было показано, что терапия 131I, проводимая после хирургического лечения рака щитовидной железы, эффективна для удаления остаточной ткани щитовидной железы и ПМК на клеточном уровне, предотвращая рецидив опухоли. В литературе сообщалось, что частота рецидивов после хирургической резекции рака щитовидной железы составляет 35%, которая может быть снижена до 1%-2,5%, если послеоперационная ядерная терапия сочетается с более высокими дозами заместительной терапии тиреоидными гормонами. Также сообщалось, что частота рецидивов рака ногтей достигает 32,0% при хирургическом вмешательстве; 11% при хирургическом вмешательстве + пероральный прием тиреоидных гормонов; и только 2,7% при хирургическом вмешательстве + терапия 131I + пероральный прием тиреоидных гормонов. По зарубежным данным, хирургическое вмешательство с последующим лечением 131I снижает смертность в 3,85,2 раза и частоту рецидивов в 4 раза по сравнению с пациентами, которым проводилась только операция. Мы называем этот метод планом лечения рака щитовидной железы «три в одном». В настоящее время многие ученые в стране и за рубежом разработали более комплексные протоколы лечения и наблюдения за дифференцированным раком щитовидной железы. Протокол лечения рака щитовидной железы «три в одном» все больше принимается специалистами, но разные ученые по-прежнему придерживаются разных мнений относительно объема резекции при различных поражениях. Большинство врачей отдают предпочтение почти тотальной тиреоидэктомии, удаляя как можно большую часть щитовидной железы, но только при условии защиты паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва. На самом деле, тотальная тиреоидэктомия связана с большим количеством осложнений и редко является необходимой, поскольку высокие дозы радиоактивного йода эффективны для удаления остаточной функциональной ткани щитовидной железы из шеи после операции. Еще одним аргументом в пользу субтотальной тиреоидэктомии является то, что 131I более эффективен для удаления послеоперационных остатков щитовидной железы из-за небольшого количества остатков щитовидной железы, и необходимая доза 131I также невелика. Кроме того, почти тотальное иссечение железы вызывает гипотиреоз и повышение уровня ТТГ, что позволяет более чувствительно определить ранние функциональные метастазы. Традиционный подход признает важность гормональной терапии щитовидной железы (i) для поддержания нормальной функции щитовидной железы и (ii) для подавления секреции тиреотропина гипофизом, поскольку тиреотропин может вызвать рецидив опухоли, который можно предотвратить или уменьшить с помощью гормонов щитовидной железы. Поэтому заместительная терапия тиреоидными гормонами применяется независимо от того, полностью удалена щитовидная железа или частично; возможно, что 131I редко используется после операции из-за недостаточного понимания значения 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы. Поскольку тиреоидные гормоны не полностью подавляют рост возможных ПМК и микроскопически доступных метастазов, долгое время наблюдалась высокая частота рецидивов после традиционной операции. В настоящее время признано, что принцип хирургического вмешательства заключается в удалении как можно большей части раковой ткани и удалении лимфатических узлов шеи, в которых могут возникнуть метастазы. Чтобы не повредить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв, трудно полностью удалить щитовидную железу хирургическим путем (наличие раковых клеток в остаточной щитовидной железе обнаруживается микроскопически), поэтому после хирургического удаления щитовидной железы остаточная ткань щитовидной железы оперативно удаляется с помощью 131I, а затем проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами для снижения частоты рецидивов.