Наиболее рациональным подходом к лечению большинства хорошо дифференцированных раков щитовидной железы и их метастазов является «тройной» подход: тотальная тиреоидэктомия + терапия 131 йодом + пероральный прием тиреоидных гормонов. Почему план лечения «3 в 1» является наиболее рациональным подходом? Как и в случае большинства злокачественных опухолей, первым выбором лечения рака щитовидной железы должна быть операция. Однако объем тиреоидэктомии при дифференцированном раке щитовидной железы долгое время был предметом хирургических дебатов. Общими вариантами лечения являются субтотальная тиреоидэктомия и тотальная тиреоидэктомия, но существует как минимум четыре варианта субтотальной тиреоидэктомии: 1) частичное иссечение одной доли; 2) иссечение одной доли и перешейка; 3) частичное иссечение одной доли, перешейка + контралатеральной доли; 4) субтотальное иссечение одной доли, перешейка + контралатеральной доли. Поэтому определить оптимальное решение при сложных поражениях сложно, к тому же его очень трудно выполнить, и один неверный шаг окажет большое влияние на клиническое лечение. В 1988 году ВОЗ предложила определение микроочагового рака щитовидной железы (МРЩЖ): любой рак щитовидной железы с максимальным диаметром менее 1 см, независимо от наличия регионарных лимфатических узлов или метастазов в отдаленные лимфатические узлы, относится к МРЩЖ. МРЩЖ чаще встречается в хорошо дифференцированных папиллярных карциномах. Из-за малого диаметра, минимальных спонтанных симптомов и медленного клинического прогрессирования ПМК трудно обнаружить на ранней стадии, а предоперационная диагностика затруднена. Существуют даже метастазы на клеточном уровне, которые не видны невооруженным глазом (по данным исследований, микроскопическое обнаружение метастазов в контралатеральной железе при дифференцированном раке щитовидной железы может достигать 38%-87%) и поэтому их трудно диагностировать интраоперационно. Существует гипотеза, что ПМК, вероятно, является основной причиной высокой частоты рецидивов после традиционной операции по поводу этого заболевания. Поскольку ранняя диагностика ПМЦ и наличие ПМЦ в щитовидной железе, видимых интраоперационно невооруженным глазом, трудноопределимы, клинические исследования сместили акцент на поиск новых вариантов лечения. Было показано, что лечение 131I после хирургического лечения рака щитовидной железы может эффективно удалять остаточную ткань щитовидной железы и ПМК на клеточном уровне, предотвращая рецидив опухоли. Хотя подход «тройной игры» к раку щитовидной железы все больше принимается специалистами, все еще существуют разногласия по поводу объема резекции при различных поражениях. Большинство врачей предпочитают почти тотальную тиреоидэктомию, удаляя как можно большую часть щитовидной железы, но только при условии защиты паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва. На самом деле, тотальная тиреоидэктомия связана с большим количеством осложнений и редко является необходимой, поскольку высокие дозы радиоактивного йода эффективны для удаления остаточной функциональной ткани щитовидной железы из шеи после операции. Еще одним аргументом в пользу субтотальной тиреоидэктомии является то, что 131I более эффективен для удаления послеоперационных остатков щитовидной железы из-за небольшого количества остатков щитовидной железы и небольшой дозы 131I. Кроме того, почти тотальное иссечение железы вызывает гипотиреоз и повышение уровня ТТГ, что позволяет более чувствительно определить ранние функциональные метастазы. Традиционный подход признает важность гормональной терапии щитовидной железы (i) для поддержания нормальной функции щитовидной железы и (ii) для подавления секреции тиреотропина гипофизом, поскольку тиреотропин может вызвать рецидив опухоли, который можно предотвратить или уменьшить с помощью гормонов щитовидной железы. Поэтому заместительная терапия тиреоидными гормонами применяется независимо от того, полностью удалена щитовидная железа или частично; возможно, что 131I редко используется после операции из-за недостаточного понимания значения 131I для удаления остаточной ткани щитовидной железы. Поскольку тиреоидные гормоны не полностью подавляют рост возможных ПМК и микроскопически доступных метастазов, долгое время наблюдалась высокая частота рецидивов после традиционной операции. В настоящее время признано, что принцип хирургического вмешательства заключается в удалении как можно большей части раковой ткани и удалении лимфатических узлов шеи, в которых могут возникнуть метастазы. Чтобы не повредить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв, трудно полностью удалить щитовидную железу хирургическим путем (наличие раковых клеток в остаточной щитовидной железе обнаруживается микроскопически), поэтому после хирургического удаления щитовидной железы остаточная ткань щитовидной железы оперативно удаляется с помощью 131I, а затем проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами для снижения частоты рецидивов.