Ван Хуэйцзюань Ма Чжиюн, отделение респираторной медицины, Онкологическая больница Хэнань, Университет Чжэнчжоу
Выбор режима химиотерапии первой линии на основе гистологического типа Zhiyong Ma, отделение внутренней медицины, онкологическая больница Хэнань, провинция Хэнань
С развитием лечения рака легких в клинику продолжают поступать новые терапевтические средства. Пеметрексед, новый многоцелевой цитотоксический препарат с антифолатным метаболизмом, был первоначально применен в клинике в качестве стандартного режима монотерапии второй линии при распространенном NSCLC. Исследование JMBD было разработано на основе анализа подгрупп клинического исследования III фазы пеметрекседа против доцетаксела для лечения второй линии распространенного НСКЛК (JMEI), который показал, что его эффективность коррелирует с гистологическим типом рака легких, причем пациенты с несквамозным раком превосходят пациентов с сквамозным раком.
Исследование JMBD было первым рандомизированным клиническим исследованием III фазы, в котором выбор режима химиотерапии первой линии осуществлялся на основе тканевого типирования. В исследование были включены 1725 пациентов с распространенным NSCLC, рандомизированных на получение режимов химиотерапии первой линии гемцитабин/цисплатин и пеметрексед/цисплатин. Результаты показали, что время выживания было значительно больше у пациентов с несквамозным раком, получавших химиотерапию первой линии с использованием схем пеметрексед/цисплатин, по сравнению с пациентами, получавшими схемы гемцитабин/цисплатин (11,8 против 10,4 месяцев, p = 0,005), в то время как у пациентов с сквамозным раком результаты были обратными (10,8 против 9,4 месяцев, p = 0,05). В подгрупповом анализе рандомизированного клинического исследования III фазы по лечению пеметрекседом второй линии и поддерживающей терапии также было показано значительное преимущество в выживаемости для пациентов с несквамозным раком, получавших пеметрексед, что подтверждает постоянную эффективность пеметрекседа у пациентов с несквамозным раком. В результате режим пеметрексед/цисплатин стал стандартным режимом химиотерапии первой линии для пациентов с распространенным несквамозным раком.
Альбуминовый паклитаксел привлек внимание исследователей как новый агент для лечения рака легких, поскольку его комбинация с карбоплатином в рандомизированном клиническом исследовании III фазы повысила эффективность лечения распространенного сквамозного рака легких с 24% до 41% у пациентов со сквамозным раком по сравнению со схемой паклитаксел/карбоплатин (p<0,001< span="">). Это первый режим химиотерапии, который продемонстрировал улучшенную эффективность у пациентов с распространенным сквамозным раком легкого, к сожалению, улучшение эффективности не привело к улучшению выживаемости. Режим альбумин-паклитаксел/карбоплатин имел схожий PFS с режимом паклитаксел/карбоплатин для первой линии лечения сквамозного рака легкого (5,6 против 5,7 месяцев, HR: 0,865), но у пациентов на 10% улучшилась медиана OS (10,7 против 9,5 месяцев, HR. 0.890). Поэтому схема альбумин-паклитаксел/карбоплатин также рекомендуется для первой линии лечения пациентов с распространенным сквамозным раком легкого.
Современные рекомендации по первой линии лечения распространенного сквамозного рака легкого включают: платину в комбинации с доцетакселом, паклитаксел, гемцитабин-винкристин, этопозид, винкристин и паклитаксел с альбумином. Рекомендацией первой линии лечения распространенного несквамозного рака является платина в комбинации с пеметрекседом ± бевацизумаб.
Выбор режимов химиотерапии первой линии на основе различных гистологических типов улучшает ОРР при лечении первой линии распространенного NSCLC и может привести к увеличению выживаемости у некоторых пациентов. Однако классификация вариантов лечения на основе гистологического типа все еще является грубой моделью классификации рака легкого. Каковы молекулярные механизмы, лежащие в основе различий в эффективности между пациентами с разными гистологическими типами, получающими лечение одним и тем же препаратом? Современные фундаментальные исследования показали, что эффективность пеметрекседа коррелирует с уровнем экспрессии тимидилатсинтазы (ТС), причем опухоли с низкой экспрессией лучше реагируют на пеметрексед, и именно разница в экспрессии ТС между сквамозной и аденокарциномой объясняет разницу в клинической эффективности. Однако это не объясняет, почему у пациентов с аденокарциномой, получающих в первой линии лечение пеметрекседом в комбинации с цисплатином, имеется преимущество в выживаемости, в то время как эффективность и преимущество в выживаемости при лечении комбинированным карбоплатином не отличается от такового при лечении гемцитабином в комбинации с карбоплатином. Значит ли это, что химиотерапия первой линии пеметрекседом в комбинации с цисплатином является более подходящей в клиническом ведении пациентов с аденокарциномой легких?
Таблица: Результаты клинического исследования III фазы пеметрекседа при распространенном несквамозном раке
Исследование
Режим
n
RR, %
Медиана OS, мес
JMEI (вторая строка)
Пеметрексед
Доцетаксел
205
194
11.5
9
9.3
8.0
JMEN (техническое обслуживание)
Пеметрексед
Плацебо
325
156
3.4
0
15.5
10.3
JMDB (первая строка)
Цисплатин + пеметрексед
Цисплатин + гемцитабин
618
634
28.6
22.2
11.0
10.1