Ревматоидный артрит (РА) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся хроническим синовитом и агрессивным артритом. Для того чтобы эффективно управлять заболеванием и замедлить разрушение суставов, ревматологи провели обширные клинические исследования и обновили свои концепции лечения РА. В последние годы многие ученые предложили концепцию «интенсивного лечения», которая привлекла широкое внимание в научных кругах [1].
I. Необходимость интенсивного лечения
Так называемое «интенсивное лечение» подразумевает составление индивидуального раннего комбинированного плана лечения, основанного на активности заболевания пациента, и тщательное наблюдение, со своевременной корректировкой лекарственных препаратов в зависимости от эффективности, чтобы снизить активность заболевания пациента до заранее определенного уровня или достичь клинической ремиссии в течение определенного периода времени, предотвращая разрушение суставов и внесуставные повреждения.
До 1980-х годов РА лечили в основном по схеме «восходящей лестницы» (или «пирамиды»), при которой вначале использовались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а затем, по мере прогрессирования заболевания, — препараты, модифицирующие болезнь (DMARD). DMARDs). Клинические исследования показали, что эта схема обеспечивает симптоматическое облегчение, но долгосрочный результат не является удовлетворительным, с продолжающимся прогрессированием визуализации и неизбежным разрушением и деформацией суставов. Внедрение теории «окна возможностей» (т.е. первые 2 года РА — лучшее время для лечения пациента, который хорошо ответил на лечение, и его не следует упускать) привело к постепенному отказу от этой схемы и ее замене схемами «вниз по лестнице» и «пилообразными». » и «режим пилы», который предполагает регулярное сочетание нескольких DMARD в начале курса лечения с последующим постепенным снижением или последовательным поддержанием после достижения ремиссии. Однако, хотя эта стратегия лечения в определенной степени подавила воспаление и значительно замедлила прогрессирование заболевания по сравнению со схемой «upstep», преимущества с точки зрения остановки эрозии и разрушения костей и снижения смертности оказались менее оптимальными из-за неоднозначных целей лечения и значительных индивидуальных различий. Концепция «интенсивной терапии» родилась из этой неловкой ситуации с лечением и была расширена и обогащена использованием биологических агентов.
II. Элементы интенсивной терапии
1. акцент на раннем комбинировании
Появляется все больше доказательств того, что разрушение костной ткани в суставах, пораженных РА, тесно связано с воспалением суставов. Ранний контроль воспаления суставов и улучшение активности заболевания является ключом к эффективной остановке разрушения костей в суставе. Четкого определения или диагностических критериев раннего РА не существует, однако МРТ суставов и тесты на аутоантитела, такие как антицитруллированный полипептид (CCP) и антикератиновые (AKA) антитела, могут помочь в ранней диагностике РА. В последние годы зарубежные исследования рассматривают РА в течение 2-3 лет как раннюю стадию, и эти пациенты на ранней стадии лечатся комбинацией DMARDs или биопрепаратов с хорошими результатами, с частотой полной ремиссии более 50%.
Применяется интенсивное лечение с акцентом на раннюю стадию, с одной стороны, и комбинированное — с другой. Рандомизированные клинические испытания подтвердили, что тройная терапия лучше дифтерапии, которая, в свою очередь, лучше монотерапии, например, широко используемая схема салазосульфапиридин плюс гидроксихлорохин плюс метотрексат лучше, чем комбинация этих трех препаратов два на два, которая, в свою очередь, лучше, чем один из этих препаратов. Другими словами, РА следует лечить комбинацией двух или более DMARDs как можно раньше.
2. акцент на индивидуализации
Поскольку ревматоидный артрит является гетерогенным заболеванием, индивидуальные различия очень велики. Прежде чем лечить пациента, необходимо выяснить его возраст, пол, историю приема лекарств, историю аллергии, активность и тяжесть заболевания, наличие комбинированного синдрома остеопороза, остеоартрита или фибромиалгии, и даже экономическую ситуацию и т.д. После всесторонней оценки подбирается наиболее подходящая для пациента комбинация лекарств для достижения максимальной эффективности и минимальных побочных эффектов.
3. жесткий контроль
»Целью «жесткого контроля» является снижение воспаления или активности заболевания до низкого уровня или достижение клинической ремиссии в течение определенного периода времени путем активного и эффективного лечения, чтобы остановить разрушение сустава и внесуставное повреждение. Цель заключалась в снижении DAS28 на 1,2 от исходного уровня, или до уровня менее 2,4, или в достижении клинической ремиссии (DAS28 <1,6) у пациентов с РА в течение 2 лет. Результаты показали, что группа "достигнутого контроля" была значительно лучше группы обычного лечения, и что группа "достигнутого контроля" имела значительное преимущество перед группой обычного лечения в отношении прогрессирования визуализации, функции суставов и качества жизни. Результаты исследования CAMERA были аналогичными. Стоит отметить, что в обоих исследованиях наблюдение за "достигнутым контролем" проводилось раз в один месяц, по сравнению с тремя месяцами для обычного лечения. Таким образом, по сравнению с обычными схемами лечения, "контроль достижения" означает не только усиление режима дозирования, но и корректировку интервала наблюдения. Это позволяет своевременно изменять режим дозирования в зависимости от состояния пациента, обеспечивая истинную индивидуализацию лечения. Состояние нескольких препаратов, которые могут быть использованы для интенсивного лечения 1. метотрексат (MTX) MTX используется в лечении РА уже более 20 лет и стал краеугольным камнем лечения РА благодаря своей эффективности, безопасности и надежности, а также низкой цене. Многочисленные клинические исследования показали, что долгосрочная эффективность монотерапии малыми дозами (<20 мг/сут) MTX превосходит эффективность других DMARDs. Комбинация DMARDs на основе MTX стала общепризнанным вариантом лечения РА в ревматологическом сообществе. Во многих многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях интенсивной терапии (например, TICORA, CAMERA и BeSt) MTX был включен в комбинированные схемы. В результате, как рекомендации по лечению Американского колледжа ревматологов, так и рекомендации по лечению Европейской лиги против ревматизма включают MTX в качестве базового препарата для лечения РА. Даже сегодня, с появлением биологических препаратов, MTX не потерял своего места в лечении РА. Напротив, многочисленные исследования показали, что комбинация биологических препаратов и MTX может оказывать синергический эффект, снижая выработку нейтрализующих антител к биологическим препаратам и значительно задерживая визуализацию прогрессирования РА, что более эффективно, чем монотерапия обоими препаратами. Поэтому MTX является основным препаратом в интенсивной схеме лечения РА, и доза может быть увеличена до 25-30 мг в сутки при хорошей переносимости или необходимости. 5-10 мг в сутки фолиевой кислоты могут быть добавлены для снижения возможных побочных эффектов. 2. Биологические препараты Биологические препараты стали вехой в лечении РА, как в плане снятия воспаления, так и в плане блокирования костной эрозии. В результате многие страны включили биопрепараты в свои руководства по лечению РА. В настоящее время в США для применения при РА одобрено пять биологических препаратов, включая три анти-TNF-α антитела [этанерцепт (etanercept), инфликсимаб (infliximab) и адалимумаб (adalimumab)], один действующий на Т-клетки абатацепт (abatacept, слитый белок CTLA-Ig) и один действующий на В-клетки ритуксимаб. Ритуксимаб (ритуксимаб) для В-клеток. Из них наиболее интенсивно изучаются ингибиторы TNF-α. Клинические исследования показали, что ингибиторы TNF-α сходны с MTX в облегчении признаков и симптомов, но превосходят их в улучшении рентгенологического прогрессирования, и что комбинация этих двух препаратов более эффективна, чем их монотерапия в лечении раннего РА, причем пациенты, плохо реагирующие на MTX, лучше реагируют на раннее добавление ингибиторов TNF-α, чем на позднее добавление, а интенсивная терапия с тщательным наблюдением и своевременной корректировкой терапии более эффективна, чем обычная. Лечение более эффективно, чем обычное лечение. Недавно было продемонстрировано, что ранняя индукция ремиссии с помощью комбинации ингибиторов TNF-α и обычных DMARDs с последующим поддерживающим лечением DMARDs также может быть эффективной, при этом примерно половина пациентов может поддерживать стабильное течение болезни более одного года без использования биологических препаратов. 3. Глюкокортикоиды Использование глюкокортикоидов в лечении РА было спорным, но, исходя из концепции "интенсивного лечения" РА, краткосрочное применение гормонов на ранних стадиях воспаления эффективно для контроля воспаления суставов и подавления аутоиммунных реакций так, как не могут нестероидные противовоспалительные препараты или DMARDs, особенно при выраженном ревматоидном васкулите и внесуставных проявлениях. В последние годы во многих зарубежных исследованиях глюкокортикоиды использовались как часть интенсивной терапии раннего РА. В целом, при РА гормоны следует применять с осторожностью, взвесив все за и против. У больных РА с тяжелой формой заболевания или внесуставными проявлениями более высокие дозы гормонов (например, преднизон 40-60 мг/сут) могут вызвать быструю ремиссию воспаления с уменьшением до менее 7,5 мг/сут в течение 6 недель, что может обеспечить хорошее соотношение польза/риск, однако следует избегать длительного применения гормонов свыше 10 мг/сут. В заключение следует отметить, что "интенсивная терапия" должна стать новой концепцией и направлением в лечении РА в настоящее время и в будущем, и может помочь человечеству окончательно преодолеть это трудноизлечимое ревматическое заболевание, что заслуживает внимания ревматологов.