1. Корреляция терапевтической эффективности. В литературе сообщалось, что эффективность радиочастотной термокоагуляции с помощью кластерных электродов при лечении рака легкого не связана с типом ткани рака легкого, а более тесно связана с размером и локализацией поражения. Диапазон лечения предпочтительно должен превышать границы опухоли
0,5~1 см, чтобы уничтожить периферийную часть, где рост опухоли наиболее активен. ① При периферических опухолях менее 5 см в диаметре, особенно менее 3 см, одна процедура может полностью уничтожить раковые ткани и имеет наилучший эффект. ② При опухолях более 5 см в диаметре необходимы множественные проколы иглой и многоуровневые процедуры, чтобы участки, поврежденные теплом, накладывались друг на друга, что позволяет более тщательно обработать весь очаг. Основная причина заключается в том, что образование часто обвивается вокруг бронха и крупных кровеносных сосудов или прилегает к ним, поэтому трудно обеспечить одновременное отсутствие повреждения этих важных органов и полноту лечения. Поскольку метастатический рак легких часто бывает множественным, а очаги поражения различаются по размеру, для лечения могут быть выбраны только более подходящие очаги, а радиочастотная терапия может использоваться только в качестве своеобразной операции по уменьшению опухоли.
2. Суждение о терапевтическом эффекте. Оно в основном опирается на КТ, МРТ и другие изменения визуализации, особенно КТ может точно направлять введение радиочастотной иглы и показывать патологические изменения после лечения рака легких.
КТ может определить изменения размера и плотности поражения до и после РЧА лечения рака легких, что обеспечивает важные параметры для прогноза РЧА лечения рака легких и служит основой для повторного лечения. Чэнь Шилинь, отделение торакальной хирургии, Онкологическая больница Цзянсу
①CT Наблюдение за увеличением опухоли во время лечения и уменьшением значения КТ считается эффективным. Если поражение не уменьшается значительно, но контраст усиления не проявляется, это также говорит об эффективности лечения.
② При опухоли, расположенной вблизи грудной стенки, эффективным считается цветное УЗИ для наблюдения за кровоснабжением опухоли, при этом аномальный кровоток уменьшается или исчезает.
(3) ПЭТ-исследование до и после операции для выявления метаболических изменений в опухолевой ткани, чтобы отличить некротическую ткань от выжившей опухолевой ткани.
Метаболизм некротической опухолевой ткани значительно ниже, чем у выжившей опухолевой ткани, а морфологические изменения опухоли после лечения часто наступают позже, чем метаболические изменения. Поэтому ПЭТ-исследование можно использовать в качестве индикатора ранней эффективности радиочастотного лечения рака легких. Однако высокая стоимость обследования ограничивает его клиническое применение.
④ Некротические поражения показывают высокий сигнал на Т1 и низкий сигнал на Т2 на МРТ.
Для пациентов с хирургической резекцией после радиочастотной или послеоперационной локальной биопсии для получения патологического диагноза можно получить прямые доказательства для определения эффективности. В литературе сообщается, что клинико-патологическими характеристиками рака легкого после радиочастотной абляции являются: большие участки коагуляционного некроза наблюдаются в тканях рака легкого, некоторые из которых показывают мультифокальный точечный некроз с разжиженными полостями, рассеянную ядерную консолидацию раковых клеток и ядерную фрагментацию в центре и по краям некротических поражений, вакуолярную дегенерацию и эозинофилию в некоторых раковых клетках, остающихся по краям некротических очагов, а также вазодилатацию и застой в прилегающих нормальных тканях легкого без явных воспалительных реакций. Патоморфологически было подтверждено, что радиочастотная абляция оказывает очевидное убивающее действие на раковые клетки легких и может подавлять ангиогенез опухолевых тканей. Настоящие результаты показывают, что эффективность этого метода в последнее время остается удовлетворительной, некоторые очаги поражения увеличиваются в размерах в течение послеоперационного периода от 1 месяца до 3 месяцев и в дальнейшем становятся стабильными. Размер очагов и полостей относительно не изменяется через 6 месяцев, а увеличение очагов через 6 месяцев представляет собой местный рецидив. Изменение размера поражения является ключевым показателем для оценки эффективности, но было отмечено, что РЧА может привести к воспалению тканей в области вокруг поражения, и размер поражения увеличивается в раннем послеоперационном периоде и уменьшается в дальнейшем, поэтому использование размера в качестве критерия для оценки эффективности в ранние сроки после операции может быть неточным. Некоторые авторы отмечают, что воспалительный и геморрагический слои вокруг зоны абляции обычно возвращаются к исходному размеру поражения к 30 дню после операции. Еще один центральный вопрос, влияющий на оценку, — как определить, есть ли остаточная выжившая опухоль в зоне абляции. Jin предположил, что КТ-изображения не должны иметь никакого усиления в зоне абляции при проведении усиленной КТ в конце абляции, Lee et al. предположили, что увеличение значений 10HU КТ до и после усиления представляет собой выжившую неаблатированную опухоль. В противоположность этому, Шарма и др. наблюдали с помощью КТ, что локализованное увеличение лимфатических узлов в подреберье и средостении может сопровождаться увеличением в первый месяц после РЧА, но постепенно уменьшаться в течение первых 6 месяцев после РЧА. Кроме того, увеличенные лимфатические узлы в некоторых случаях могут иметь повышенное поглощение ФДГ или увеличиваться при расширенной КТ. Хотя КТ играет ключевую роль в послеоперационном наблюдении после РЧА, одной КТ для оценки эффективности недостаточно. belfiore обнаружил, что оценка КТ склонна к ложноотрицательным результатам, и что в некоторых биоптатах аблатированных участков были обнаружены патологоанатомически подтвержденные опухолевые клетки, даже в тех случаях, когда площадь поражения была уменьшена. ВОЗ также рекомендует следующие критерии для определения рецидива или прогрессирования заболевания после РЧА: ① Аблатированные очаги (ii) Контрастное усиление аблатированных очагов: >50% исходного усиления через 180 с; узловое усиление >15 мм; любое центральное усиление >15 HU; (iii) Увеличение местных или отдаленных лимфатических узлов и новые внутрилегочные или внегрудные поражения также представляют собой прогрессирование.
Лечение радиочастотной абляцией: КТ подтверждает, что выход субэлектродной иглы находится в центре опухоли, открывает субэлектродную иглу на 1 см для фиксации пункционной иглы и начинает лечение. Радиочастотный импульс мощности воздействует последовательно от малого к большому, субэлектрод постепенно освобождается от 1 см и 2 см, и в зависимости от величины повышения температуры, он открывается до соответствующего размера опухоли и зацепляется обратно до сферической формы. С увеличением энергии и продлением времени лечения температура ткани постепенно повышается и достигает заданного значения, аппарат для радиочастотного лечения с компьютерным контролем энергии автоматически регулирует величину выходной мощности для поддержания температуры лечения, чтобы сохранить определенное время лечения и завершить лечение. Если опухоль больше, точка лечения будет скорректирована для конформного лечения по принципу: сначала ближняя, а затем дальняя. Количество процедур и продолжительность лечения для каждой опухоли зависят от ее размера, расположения и кровоснабжения. При диаметре опухоли менее 3 см делают 1 целевую точку, температуру до 95℃ поддерживают 10 минут. Для опухолей диаметром более 3 см — несколько точек с интервалом 2 см, каждая точка обрабатывается в течение 10 минут, пока все точки не будут сложены так, чтобы охватить весь объем опухоли. В нашем случае максимальный диаметр опухоли 10 см достигался 8 мишенями в течение 80 минут. процент полного некроза составил 69-100% для опухоли диаметром ≤3 см и 23-39% для опухоли диаметром более 3 см. абляция была более полной для опухоли диаметром ≤3,5 см по данным ПЭТ/КТ, а опухоль диаметром ≥3,5 см часто имела остатки. Некроз опухоли, образование фиброзного рубца, инфильтрация воспалительных клеток в хирургически резецированных образцах после абляции первичного рака легкого, 65~87% опухолевых клеток погибли, особенно когда опухоль была ≤2 см, раковые клетки с большей вероятностью достигли полной гибели. Через один-три месяца после лечения была проведена тонкоигольная аспирационная биопсия на обработанном участке, проведены патологоанатомические и цитологические исследования некротической ткани, опухолевые клетки в месте первоначальной опухоли не были обнаружены. Через 6 месяцев в зоне лечения образовались стекловидные и фиброзные рубцы. Большинство окружающих нормальных тканей не было повреждено, за исключением небольшого количества клеток с дегенеративными изменениями и воспалительной клеточной инфильтрацией. Выживаемость: Радиочастотная абляция в сочетании с радиотерапией может значительно продлить выживаемость пациентов, эффективно снизить частоту местных рецидивов рака легкого и улучшить функциональное состояние пациентов. До тех пор, пока поражения не инвазируют важные органы, такие как легочные холмы и трахея, большинство из них могут достичь полной инактивации опухолевых тканей после многократных процедур. Частота местных рецидивов после радиочастотной терапии значительно ниже, чем при других методах лечения, и составляет всего около 15%. Наблюдение за пациентами после радиочастотной абляции показало, что однолетняя выживаемость при немелкоклеточном раке легких I стадии составила 78%, двухлетняя — 57%, а трехлетняя — 36%, что лучше, чем однолетняя выживаемость при лучевой терапии — 57%, двухлетняя — 36%, а трехлетняя — 21%. Основной причиной смерти после радиочастотной абляции были отдаленные метастазы, а случаи метастатического рецидива, как правило, имели более крупные опухоли и более запущенное заболевание.
Качество жизни: У большинства пациентов в группе радиочастотной терапии наблюдалось уменьшение боли, увеличение веса, улучшение показателей KPS и значительное улучшение качества жизни после лечения.
Качество выживания значительно улучшилось через 3 и 6 месяцев после лечения. Частота осложнений, тошноты, рвоты, потери веса, подавления костного мозга и снижения иммунитета, которые влияли на качество выживания, значительно снизилась при радиочастотном лечении по сравнению с системной химиотерапией. Физиологическое состояние, социальная семья, эмоции и функциональный статус значительно улучшились, повысилась уверенность в лечении, увеличилось соблюдение режима лечения; в то же время симптомы, связанные с опухолью, такие как кашель, боль, одышка и усталость, уменьшились у пациентов, и качество выживания значительно улучшилось.
Иммунная функция: Радиочастотная абляция имеет вторичный (или дистальный) эффект иммунной активации, который может в определенной степени улучшить иммунную функцию организма. После лечения снижается иммуносупрессия, значительно увеличивается процентное содержание CD3+, CD4+ и NK-клеток и соотношение CD4+/CD8+ клеток, также повышается киллинговая активность NK-клеток. Радиочастотная абляция может эффективно разрушать микрососуды опухолевых тканей, подавлять образование кровеносных сосудов и уменьшать кровоснабжение опухоли.
Исследования радиочастотной абляции с последующей хирургической резекцией: радиочастотная абляция небольшой гепатоцеллюлярной карциномы позволяет достичь таких же долгосрочных результатов выживания, как и хирургическая резекция. Преимуществами хирургической резекции являются накопленный опыт, высокая распространенность и низкий процент рецидивов, в то время как чрескожная локальная абляция имеет низкий процент осложнений,
Тридцать восемь процентов пациентов с немелкоклеточным раком легкого I или II стадии имеют полную абляцию опухоли, а 87% — массивную инактивацию опухоли. КТ-направленная абляция рака легкого с патологией хирургической резекции через две недели показала 67% процент полной абляции. В среднем на 8 мм за пределами края полной абляции все еще наблюдалась абляция без гистологических изменений в окружающей паренхиме легкого, что подтверждает безопасность и управляемость радиочастотной абляции.
Эффективность радиочастотной абляции при раке легкого
Результаты проспективного клинического наблюдения РЧА при раке легких у 106 пациентов в семи медицинских центрах США, Европы и Австралии, опубликованные в журнале Lancet Lancet-Oncology в июле 2008 года под председательством профессора Риккардо Ленсиони из отделения интервенционной онкологии Университета Пизы, Италия, показали, что 106 пациентов не подходили для хирургической резекции, радиотерапии и химиотерапии, включая 33 случая NSCLC, 53 с метастазами в легкие от рака кишечника и 20 с другими первичными раками легких. У 106 пациентов было 183 опухоли рака легкого диаметром менее 3,5 см (в среднем 1,7 см). Пациенты прошли предоперационную биопсию ткани легкого под контролем КТ и находились под наблюдением не менее двух лет после операции. Среди них: 99% пациентов смогли правильно установить иглу электрода для радиочастотной абляции в соответствии с хирургическим протоколом; 75 из 85 пациентов, наблюдавшихся в течение одного года, достигли полной ремиссии, при этом показатель полной ремиссии (ПР) составил 88%, без различий между NSCLC и метастазами в легкие. Показатели 1-летней и 2-летней выживаемости, связанной с раком, для НСКЛК составили 92% и 73%; показатели 1-летней и 2-летней выживаемости, связанной с раком, для метастазов в легкие от рака кишечника составили 91% и 68 Показатели 1-летней и 2-летней выживаемости, связанной с раком, для других метастазов составили 93% и 67%; показатели 1-летней и 2-летней выживаемости для НСКЛК составили 70% и 48%; 1-летняя и 2-летняя выживаемость при метастазах в легкие от рака кишечника составила 89% и 66%; 1-летняя и 2-летняя выживаемость при других метастазах составила 92% и 64%; 2-летняя общая выживаемость при НСКЛК I стадии (n=13) составила 75%, а выживаемость, связанная с раком, составила 92%; послеоперационные осложнения — 27 случаев пневмоторакса и 4 случая плеврального выпота, требующего дренирования. Значительных легочных нарушений зарегистрировано не было; смертей в течение 30 дней после 137 процедур РЧА в данном исследовании не было.
Комбинированная радиочастотная абляция с радиотерапией и таргетной терапией при раке легкого
Очаги рака легких центрального типа расположены вблизи крупных кровеносных сосудов и крупных дыхательных путей в холмистой части, а кровоток или воздух забирают много тепловой энергии, поэтому накопить тепло в опухоли нелегко, и трудно сформировать коагуляционный некроз, поэтому эффективность низкая. Обычно считается, что кислород необходим для радиационного повреждения ДНК и уничтожения опухолевых клеток при радиотерапии опухоли, поэтому радиотерапия очень эффективна в отношении богатых кислородом клеток на краю опухоли, но радиотерапия менее эффективна в отношении обедненных кислородом клеток в центральной части опухоли, которые могут быть убиты нагреванием (радиочастотная абляция), поэтому эти два метода имеют взаимодополняющие эффекты, и РЧА в сочетании с радиотерапией может увеличить терапевтический эффект.
Пациенты с раком легких средней и поздней стадии также нуждаются в системной терапии, включая химиотерапию и таргетную терапию, что может повысить эффективность лечения. Анализ двух схем лечения показал, что для пациентов с указанным заболеванием эффективность лечения пациентов, получавших комбинацию RFA и Gefitinib, была значительно выше, чем у пациентов, получавших только RFA, и качество их жизни также было значительно лучше после лечения в группе комбинированного лечения, чем в группе лечения только RFA. Комбинация РЧА и гефитиниба для лечения NSCLC привела к лучшим результатам лечения, чем только схема РЧА. Это обеспечивает лучшую комбинацию лечения для пациентов с прогрессирующим NSCLC, которые не переносят обычную радиотерапию.
Для пациентов, которые не могут получить или переносят хирургическое вмешательство, радиотерапию или химиотерапию, предпочтительным методом лечения является радиочастотная абляция, которая обладает такими характеристиками, как короткое время лечения, отсутствие общей анестезии, короткий период госпитализации и низкая стоимость, преодолевает недостатки традиционных методов лечения и становится надежным малоинвазивным средством лечения. Как новый метод лечения периферического рака легких, он имеет большой потенциал для развития. С постарением населения доля рака легких у пациентов среднего и пожилого возраста растет год от года, эти пациенты часто имеют сопутствующие заболевания и не подходят для традиционной операции на открытом сердце, поэтому появляется много новых методов лечения, те, кто не подходит для операции, должны выбрать радиочастотную абляцию, В зарубежной литературе сообщается, что показания к радиочастотной абляции опухолей легких закрыты для ранней стадии NSCLC и метастазов в легких, но с учетом реальной ситуации и этики в Китае больше пациентов с раком легких, желающих пройти лечение радиочастотной абляцией, относятся к промежуточной и продвинутой стадии (неоперабельной). Уменьшение опухоли у пациентов с местно-распространенным и метастатическим раком легкого создает условия для комплексного лечения. Лечение радиочастотной абляцией должно сочетаться с химиотерапией, таргетной терапией или/и радиотерапией до и после.