365medical.com: Здравствуйте, профессор Чжан, спасибо за это интервью! Понятно, что фибрилляция предсердий является одной из самых распространенных сердечных аритмий в клинической практике. Не могли бы вы кратко рассказать о распространенности и опасности фибрилляции предсердий, основных методах лечения и прогрессе стратегий лечения? Профессор Чжан Фэнсян: Фибрилляция предсердий, или сокращенно МА, является одной из наиболее распространенных клинических аритмий. Фибрилляция предсердий может протекать бессимптомно, но может быть связана с паникой и стеснением в груди. У некоторых пациентов симптомы очень тяжелые, включая стенокардию и обмороки; у других симптомы очень специфические, например, необходимость помочиться при возникновении фибрилляции предсердий. Заболеваемость фибрилляцией предсердий в Европе и США относительно велика, существующие исследования в Китае показывают, что заболеваемость фибрилляцией предсердий составляет около 0,77%, поэтому при расчете вниз, в Китае насчитывается около 10 миллионов пациентов с фибрилляцией предсердий, что является относительно консервативной оценкой, поскольку заболеваемость фибрилляцией предсердий увеличивается с возрастом, более 10 миллионов пациентов с фибрилляцией предсердий — это огромная команда пациентов! Фибрилляция предсердий имеет три основные опасности: первая — эмболия. При нормальном синусовом пульсе сердце бьется регулярно, а при фибрилляции предсердий сердце бьется хаотично, сокращения предсердий переходят от порядка к беспорядку, поэтому оно особенно подвержено эмболии, а откуда берутся эмболы? Левое ухо сердца! Как только эмбол выпадает из левого сердечного ушка, вероятно возникновение эмболии мозга, что обычно называют инсультом; у некоторых пациентов наблюдается эмболия брыжеечной артерии. Это происходит, когда ЭКГ выявляет фибрилляцию предсердий. Второй основной риск развития фибрилляции предсердий — сердечная недостаточность. Нормальные люди без проблем поднимаются на три этажа, но у пациентов с фибрилляцией предсердий наблюдается учащенное сердцебиение, хрипы, отеки обеих нижних конечностей и даже необходимость сидеть ночью, когда они ложатся спать. Существует клинический диагноз, называемый аритмической кардиомиопатией. У большинства пациентов, у которых развивается сердечная недостаточность, наблюдается учащенный ритм желудочков. Третья главная опасность фибрилляции предсердий — это тяжесть симптомов, которая влияет на качество жизни пациента. Когда возникает фибрилляция предсердий, пациенты чувствуют себя очень некомфортно, особенно женщины с фибрилляцией предсердий, которые испытывают сердцебиение, панические атаки и стеснение в груди во время приступов, что серьезно влияет и мешает нормальному порядку работы, жизни и учебы пациентов. Существует три основных стратегии лечения фибрилляции предсердий: во-первых, контроль ритма. При начинающейся фибрилляции предсердий, пароксизмальной фибрилляции предсердий и фибрилляции предсердий короткой продолжительности следует по возможности восстановить фибрилляцию предсердий от дезорганизованного сердцебиения до нормального синусового ритма, поскольку синусовый ритм позволяет пациенту чувствовать себя более комфортно. Во-вторых, контроль частоты желудочковых сокращений. Если фибрилляция предсердий не может быть восстановлена, например, постоянная фибрилляция предсердий не была восстановлена до синусового ритма с помощью лекарств или катетерной абляции. При такой фибрилляции предсердий важно контролировать частоту желудочков и не допускать ее учащения, так как учащение желудочков может легко привести к сердечной недостаточности или ухудшить ее. В-третьих, профилактика эмболии. Как уже упоминалось выше, одной из основных опасностей фибрилляции предсердий является тромбоэмболия. Для предотвращения тромбоэмболических событий необходимо проводить антикоагуляционную и антитромботическую терапию. Основными видами антикоагулянтной терапии являются традиционные антикоагулянтные препараты и новейшие антикоагулянтные препараты. Традиционные антикоагулянты, такие как варфарин, используются уже более 100 лет и имеют четко определенную роль. Каков соответствующий уровень INR для китайского населения? Существует недостаток информации по этому вопросу. По моему клиническому опыту, разумный диапазон INR в китайской популяции не обязательно составляет 2,0 — 3,0. В клинической практике, например, для очень пожилых и очень легких пациентов достаточно INR, скорректированного до 2,0 — 2,5. Стоит отметить, что во время антикоагуляции при фибрилляции предсердий оценивается риск кровотечения у пациента, и эти два показателя уравновешиваются для разработки протокола антикоагуляции и значения INR. Катетерная абляция является лучшей мерой для восстановления синусового ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий. Растущее число клинических исследований подтверждает его пользу. В руководстве AHA/ACC 2014 года по лечению МА четко рекомендована катетерная абляция для симптоматической пароксизмальной и персистирующей МА, которая не дала результатов антиаритмической терапии или непереносима для пациента, класс доказательности (класс Ia), а также для пациентов с рецидивирующей пароксизмальной МА, класс доказательности (класс Ib). Катетерная абляция разрабатывается уже более 30 лет, и прогресс идет очень быстро. Почему же произошел такой быстрый прогресс? Это связано не только с постоянным появлением новых материалов и инструментов, но и с растущими исследованиями патогенеза фибрилляции предсердий. В результате стратегии катетерной абляции фибрилляции предсердий претерпели ряд эволюций. Изначально стратегия абляции заключалась в сегментарной изоляции легочной вены, которая имела низкий процент успеха и незначительную частоту стеноза легочной вены. Позже появилась изоляция окружной легочной вены — стратегия абляции, которая не только удаляла триггерные очаги в легочных венах, но и изменяла субстрат фибрилляции предсердий в легочном предсердии, стратегия абляции, которая привела к значительному улучшению показателей успешности процедур. В настоящее время стратегией абляции при устойчивой МА является изоляция легочной вены + абляция потенциала перелома, но эта стратегия абляции имеет высокую частоту послеоперационной предсердной тахикардии. Это может быть связано с недостаточным пониманием потенциалов разрушения, например, какие потенциалы разрушения являются активными, а какие пассивными? Какие из них вызывают фибрилляцию предсердий? Ни один из них не является хорошо изученным. Это приводит к абляции в областях, которые не должны быть аблятированы. В то же время существуют стратегии абляции центральной устойчивой МА, включающие изоляцию легочной вены + линейную абляцию, такие как абляция верхней линии левого предсердия, линии митрального перешейка и линии трехстворчатого перешейка. Частота рецидивов после процедуры остается относительно высокой. В ходе 5-летнего наблюдения, проведенного профессором Оуянгом в Гамбургском центре в Германии, было установлено, что менее 30% пациентов сохраняют синусовый ритм после однократной абляции стойкой МА. Вероятная причина этого заключается в том, что при линейной абляции не достигается двунаправленный блок, и послеоперационный рецидив предсердной тахикардии или фибрилляции предсердий, скорее всего, произойдет из-за восстановления проводимости. Поэтому на сегодняшний день не найдено удовлетворительной процедуры для лечения фибрилляции предсердий. Недавно технология МРТ была внедрена в катетерную абляцию МА, и катетерная абляция может повысить успешность процедуры путем разработки стратегии абляции на основе степени фиброза, проанализированной с помощью МРТ. Учитывая сложность анализа МРТ, который еще не получил широкого распространения, многие центры начинают разрабатывать стратегии абляции на основе маркеров высокой плотности левого предсердия, т.е. изоляция легочной вены при устойчивой МА с линейной абляцией трехстворчатого перешейка с последующей электрической конверсией в синусовый ритм и последующим использованием маркеров высокой плотности левого предсердия. Абляция проводится в зависимости от того, обнаружен ли рубец левого предсердия на ЛВП или нет. Стратегия абляции при персистирующей фибрилляции предсердий была подробно изучена в нашем центре. Во-первых, было проведено исследование напряжения здорового левого предсердия, и было установлено, что нормальное напряжение левого предсердия должно быть выше 1,3 мВ, с рубцовой зоной ниже 0,4 мВ и зоной сдвига между 0,4 и 1,3. Абляция очень индивидуализирована на основе результатов измерений по шкале напряжения. Стратегия абляции разрабатывается в соответствии с результатами шкалирования напряжения, при этом одной трети пациентов требуется только изоляция легочной вены. Успех процедуры составил более 75% после более чем 1 года наблюдения. Кроме того, такая индивидуализированная стратегия абляции значительно сокращает время процедуры и уменьшает время воздействия и дозу рентгеновского излучения, что является большим преимуществом как для хирурга, так и для пациента! 365medical.com: Расскажите, пожалуйста, о том, как улучшить и повысить процент успеха абляционной терапии при фибрилляции предсердий с точки зрения подготовки пациента и хирургического оборудования? Профессор Чжан Фэнсян: То, о чем я только что говорил, — это совершенствование стратегии катетерной абляции, которая представляет собой ряд усовершенствований, основанных на механизме возникновения фибрилляции предсердий. Как можно повысить успешность катетерной абляции? Во-первых, выбор пациента. В руководстве говорится, что тромбоз левого предсердия является противопоказанием к катетерной абляции, а все остальные являются относительными противопоказаниями. С точки зрения повышения успешности катетерной абляции, я лично рекомендую, чтобы левое предсердие пациентов, подвергающихся катетерной абляции при фибрилляции предсердий, не было слишком большим, желательно не более 55 мм. Если левое предсердие больше 55 мм в диаметре, хотя это можно сделать, частота рецидивов относительно высока. У пациентов с фибрилляцией предсердий с левым предсердием размером более 55 мм, если аритмогенная кардиомиопатия вызвана быстрой частотой желудочков при фибрилляции предсердий, ее можно контролировать с помощью лекарств, плюс антикоагуляция. По мере коррекции сердечной недостаточности можно использовать препараты для улучшения ремоделирования миокарда, чтобы обратить вспять увеличенное левое предсердие и уменьшить его до катетерной абляции; катетерная абляция менее подходит для пациентов с органическими заболеваниями сердца, такими как дилатационная кардиомиопатия. Если на ЭКГ фибрилляции предсердий имеется большая волна фибрилляции, то вероятность конверсии во время абляции высока. Если на ЭКГ фибрилляции предсердий вообще нет волны фибрилляции, это означает, что предсердия очень фиброзные и процент успеха конверсии в синусовый ритм у таких пациентов невысок. Для повышения успешности катетерной абляции следует обратить внимание на следующие аспекты: во-первых, лучше всего выбрать общий наркоз, поскольку дыхание пациентов под местной анестезией нестабильное, глубокое и поверхностное, что оказывает влияние на катетер и модель. Пациентов под общим наркозом вентилируют с высокой частотой с приливным объемом около 300 мл/раз и частотой 30 раз в минуту, чтобы дыхание было ровным и оказывало минимальное влияние на модель и абляционный катетер. Во-вторых, интеграция КТ левого предсердия с 3D-реконструированной моделью может помочь оператору, особенно начинающему, понять анатомию левого предсердия, что способствует повышению успешности процедуры. В-третьих, использование новых абляционных катетеров. Например, в клинической практике используются катетеры, реагирующие на давление. Исследования показали, что катетеры, реагирующие на давление, могут повысить процент успешных операций. В-четвертых, клиническое использование регулируемых изогнутых ножен. Регулируемые изогнутые ножны могут компенсировать отсутствие идеальных мест пункции перегородки. Он также может повысить эффективность абляции за счет улучшения посадки и стабильности катетера. Исследования показали, что регулируемые изогнутые ножницы могут улучшить показатель успешности катетерной абляции. В заключение хочу сказать, что по мере развития медицинских технологий и продолжения исследований механизмов фибрилляции предсердий, я верю, что процент успеха катетерной абляции фибрилляции предсердий будет расти!