(Эта статья была опубликована в журнале «Вестник функциональной нейрохирургии», выпуск 4, 2014, автор — Цяо Лян, доктор медицинских наук, заместитель главного врача отделения функциональной нейрохирургии больницы Сюаньву Столичного медицинского университета и Пекинского института функциональной нейрохирургии) Нидерланды с их идиллическими пейзажами, отмеченными ветряными мельницами, деревянными башмаками и тюльпанами, — это небольшая страна с развитым сельским хозяйством и животноводством, судостроительной промышленностью, высокотехнологичной промышленностью и финансовыми услугами. Это западноевропейская страна с развитой экономикой и высоким уровнем национального счастья. Маастрихт, расположенный на юго-востоке Нидерландов недалеко от бельгийско-немецкой границы, стал известен после того, как в 1992 году здесь был подписан Маастрихтский договор, ознаменовавший рождение Европейского Союза. В центре этого исторического города с населением чуть более 100 000 человек на север и юг протекает сверкающая река Маас. Берега покрыты зеленью, вдоль них выстроились церкви, здания и магазины всех видов. Выложенные мозаикой улицы старого города также ведут на восток к Маастрихту.
Выставочный и конференц-центр, где в течение четырех дней будет проходить двадцать первая Европейская конференция по стереотаксической и функциональной нейрохирургии. На умеренной по масштабам конференции в больнице Сюаньву Столичного медицинского университета, отделение функциональной нейрохирургии Цяо Ляна, присутствовали сотни людей. Врачи и ученые работали над различными важными темами в области стереотаксической и функциональной нейрохирургии в различных форматах: основные доклады конгресса, презентации сессий, живые вопросы и ответы, стендовые доклады, обсуждения случаев и многое другое. Конференция была всеобъемлющей и целенаправленной, при этом основное внимание (примерно половина содержания конференции) было уделено использованию стереотаксических методов при двигательных расстройствах. Кроме того, участники обсудили достижения в области исследований и лечения других функциональных расстройств мозга, таких как нейропатическая боль, эпилепсия и рефрактерная депрессия. В течение четырех дней конференции было много горячих точек, ярких моментов и информационных пунктов, которыми я хотел бы поделиться с читателями, кратко изложив ниже свои «Заметки с конференции».
Глубокая стимуляция мозга (DBS): механизмы: Несмотря на то, что эффективность DBS в лечении двигательных расстройств давно подтверждена большим объемом литературы и широко признана в клинической практике, механизмы ее действия еще не изучены до конца. Традиционно считается, что DBS подавляет возбуждение нейронов в целевых структурах посредством высокочастотной электрической стимуляции. Однако была предложена и другая интерпретация: DBS действует путем возбуждения тормозных нейронов в пределах целевого участка. Недавние исследования также предположили, что DBS может работать путем изменения паттерна стрельбы целевых нейронов, например, путем ингибирования бета-осцилляций.
паттерн целевых нейронов, например, путем подавления бета-осцилляций и повышения гамма-активности. Это говорит о том, что механизм действия DBS может быть далек от простого или единственного механизма, который традиционно считается таковым. На стороне мишени: Были обсуждены результаты сравнения мишеней DBS для лечения болезни Паркинсона (таламическое ядро STN или паллидум GPi) с предварительным анализом преимуществ и ограничений каждой из них, а также представлен прогресс исследований новых мишеней (например, понтинного ядра PPN). Принято считать, что односторонняя стимуляция ППН больше подходит для пациентов с болезнью Паркинсона, у которых нарушения равновесия/походки являются основным проявлением. Есть также сообщения о том, что GPi может быть более эффективным, чем таламическое ядро VIM, для пациентов с первичным тремором с дистонией. Хирургические аспекты: инструменты локализации: На встрече были кратко описаны три современных инструмента для локализации целей в DBS: анатомические координаты, визуализация и микроэлектродная запись (MER). Профессор Есин Темель, председатель оргкомитета этой встречи и заведующий кафедрой нейрохирургии Маастрихтского университета, рассказал о применении его командой технологии 7.0
МРТ-сканирование основного ядра таламуса с четкими изображениями МРТ с высокой напряженностью поля и DTI, оба из которых дают возможность субрегионального подразделения и тонкого прицеливания STN. На заседании также обсуждались роль и ограничения МЭР в интраоперационной обстановке. Будущие достижения в области устройств DBS (например, стимуляция разнонаправленным током или стимуляция с обратной связью) могут помочь избежать побочных эффектов субоптимального размещения электродов или повысить эффективность послеоперационной модуляции параметров DBS. (2) Интраоперационное стимулирующее тестирование: некоторые ученые предлагают отказаться от интраоперационного стимулирующего тестирования (пробной стимуляции) и полагаться на интраоперационную ядерную стимуляцию.
(2) Интраоперационное тестирование стимуляции: была предложена возможность отказаться от интраоперационного тестирования стимуляции (пробной стимуляции), проверять положение электродов на основе интраоперационной МРТ или O-arm и в будущем проводить DBS под общей анестезией. Этот подход значительно снижает интраоперационный дискомфорт, но не проверяет стимуляцию и побочные эффекты и в большей степени зависит от точности размещения электродов и их точного соответствия клиническим результатам. Большинство центров по-прежнему проводят установку электродов под местной анестезией. (3) Послеоперационная модуляция: изучается локальный потенциал поля (LFP) на конце электрода.
Потенциал поля (ПП), особенно его спектральные характеристики, дает возможность в будущем разработать электростимуляцию с обратной связью и сократить время послеоперационного контроля. Кроме того, индивидуализация параметров послеоперационной стимуляции не только необходима, но и анализ корреляции между параметрами стимуляции и эффективностью может дать подсказки для изучения механизмов DBS и функциональной энцефалопатии. (4) Послеоперационные осложнения: На заседании по обсуждению конкретных случаев профессор Андрес Лозано, ведущий нейрохирург из Университета Торонто, Канада, поделился случаем DBS и функционального заболевания мозга.
Профессор Лозано рассказал о случае послеоперационной инфекции, потребовавшей удаления устройства DBS; ему удалось сохранить результат для пациента, выполнив целевое разрушение электродов перед удалением. Другой итальянский ученый, Андреа
Трецца сообщил о случае значительного двустороннего отека в пункционном тракте после имплантации DBS, который был расценен как результат гиперчувствительности пациента и который полностью прошел после внутривенного гормонального лечения. Подобный случай наблюдался в нашем отделении в 2013 году у пациента с болезнью Паркинсона со значительным двусторонним отеком в пункционном тракте после STN-DBS. Вышеизложенное свидетельствует о том, что у очень небольшого числа пациентов после DBS может развиться отек проводящих путей вследствие состояния гиперчувствительности, что является редким, но заслуженным осложнением после DBS, которому следует уделять должное внимание и оперативное лечение. Показания: Широко обсуждалось применение DBS для лечения функциональных нарушений мозга, помимо двигательных расстройств, таких как эпилепсия (цель: переднее ядро таламуса ANT), нейропатическая боль (цель: pars intermedia), психические расстройства, синдром Туретта и даже болезнь Альцгеймера (цель: fornix). DBS показала значительные перспективы в качестве обратимого, минимально инвазивного метода лечения функциональных расстройств мозга. Например, DBS была одобрена в Европе и Канаде для лечения рефрактерной парциальной эпилепсии, о чем свидетельствует программа SANTE (Stimulation of the Anterior Nucleus of Thalamus for Epilepsy), которая длилась до 5 лет. В настоящее время FDA США запрашивает у Medtronic дополнительные данные, подтверждающие это. Также была представлена краткая информация об эффективности DBS в лечении синдрома Туретта. Доктор Чжан Сяохуа и доктор Донг Шенг также работают над этой темой, и ожидается, что количество случаев будет расти. 2.
Хирургия мозга существует уже более полувека, и ее описывают как маятник, качающийся от бума к спаду и снова к буму. Каждый бум подкреплялся достижениями в научных исследованиях и прорывами, которые привели к расширению клинического применения. В настоящее время эффективность и относительная экономичность деструкции глубоких ядер головного мозга продолжает привлекать многих ученых для изучения ее механизмов и клинического применения. Предложенная модель базальных ганглиев (прямой путь
путь и косвенный
В частности, профессор Махлон ДеЛонг из Университета Эмори предположил, что медиальный паллидум (GPi), как одна из важных выходных структур базальных ганглиев, заслуживает достаточного внимания и исследований на предмет его разрушения для лечения болезни Паркинсона. Применение методов нейромодуляции в этой области стало актуальной темой для врачей и ученых. Применение методов нейромодуляции в этой области стало актуальной темой для врачей и ученых.
стимуляция нервов, дорсальный
На конференции будут обсуждаться такие формы нейромодуляции, как стимуляция периферических нервов, стимуляция дорсального корешкового ганглия, стимуляция спинного мозга, глубокая стимуляция головного мозга и стимуляция моторной коры. Обсуждались эффективность и механизмы этих форм нейромодуляции для различных участков и патологий боли, что выявило большой потенциал для применения. Прогнозируется, что нейромодуляция станет основным методом лечения рефрактерной патологической боли благодаря своей эффективности, малоинвазивности и обратимости. Показания, выбор цели, параметры и послеоперационное ведение этих методов остро нуждаются в более подробных, больших выборках и углубленных исследованиях, и предлагают широкий спектр ценных тематических вариантов. Хотя невозможно обобщить все, мы надеемся, что читатель найдет эту информацию познавательной. В конце конференции организационный комитет сделал специальное объявление: профессор Алим-Луи Бенабид из Университета Жозефа Фурье, Франция, и профессор Махлон ДеЛонг из Университета Эмори, США, были совместно награждены премией Ласкера ДеБейки 2014 года в области клинических медицинских исследований за выдающийся вклад в применение DBS в лечении болезни Паркинсона. Премия Ласкера, присуждаемая Фондом Альберта и Мэри Ласкеров, является высоко ценимой и авторитетной наградой в медицинском сообществе и часто упоминается как Нобелевская премия. Аплодисменты зала передавали уважение и гордость двух мастеров своего дела. Я не мог не вспомнить, что всего несколько недель назад профессор ДеЛонг приезжал в Китай, чтобы прочитать лекцию, и он не преминул посетить наш институт (Пекинский институт функциональной нейрохирургии) после встречи. 76-летний мужчина, худой и здоровый, с сияющим взглядом, подробно осмотрел каждую операционную, комнату наблюдения и палату, обменялся вопросами и ответами с директором, профессором Ли Юнцзе, и его коллегами. В то время как я восхищался энергией профессора ДеЛонга, я глубже почувствовал сильный интерес к медицине и преданность научному поиску, стоящие за этим. Страстная преданность делу, независимость и объективность, настойчивость и упорство — вот, пожалуй, общие черты успешных ученых! Ветер из Европы, свежий ветер, ветер, который пахнет свободой ——