Рак желчного пузыря — распространенная опухоль системы желчных протоков, составляющая около 2/3 опухолей желчевыводящих путей. По уровню заболеваемости он занимает 6-е место в желудочно-кишечном тракте после рака желудка, рака пищевода, колоректального рака, рака печени и рака поджелудочной железы и продолжает расти, составляя 0,76%~1,2% всех раковых заболеваний в Китае и 0,4%~3,8% заболеваний желчевыводящих путей. Уровень заболеваемости раком желчного пузыря зависит от пола, соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет примерно 1:2~4. Заболеваемость раком желчного пузыря в основном наблюдается у пожилых пациентов, уровень заболеваемости пациентов старше 50 лет и моложе 50 лет составляет 5%~9% и 0,3%~0,7% соответственно. Уровень заболеваемости пациентов старше и моложе 50 лет составляет 5-9% и 0,3%~0,7% соответственно. Рак желчного пузыря имеет коварное начало и не имеет специфических клинических проявлений на ранней стадии, и часто сочетается с заболеваниями желчного пузыря: 49,7% больных раком желчного пузыря в Китае сочетаются с камнями желчного пузыря, а в США до 95% больных раком желчного пузыря сочетаются с камнями желчного пузыря. Из-за вмешательства в историю болезни желчного пузыря в течение многих лет, диагноз легко откладывается, и большинство больных раком желчного пузыря уже находятся на средней и поздней стадиях, когда диагноз установлен, а ранняя диагностика составляет всего 19,1%. Рак желчного пузыря имеет высокую степень злокачественности, низкий процент радикальной резекции и очень плохой прогноз, а 5-летняя выживаемость после операции в большинстве случаев составляет менее 5%. В настоящее время хирургия является предпочтительным методом лечения рака желчного пузыря, а прикладное значение радиотерапии и химиотерапии требует дальнейшего изучения. Как улучшить показатели ранней диагностики, хирургической резекции и долгосрочной выживаемости при раке желчного пузыря — все еще актуальная проблема гепатобилиарной хирургии.
I. Взаимосвязь между камнями в желчном пузыре и раком желчного пузыря
Камни в желчном пузыре тесно связаны с возникновением рака желчного пузыря. Риск развития рака желчного пузыря у пациентов с камнями желчного пузыря в 6-15 раз выше, чем у пациентов без камней желчного пузыря, а рак желчного пузыря может возникнуть у 6-10% пациентов с камнями желчного пузыря старше 50 лет, и чем раньше возраст начала заболевания, тем выше риск развития рака желчного пузыря. Процесс развития рака желчного пузыря, вызванного камнями в желчном пузыре: желчнокаменная болезнь/холангит → гиперплазия эпителия слизистой оболочки желчного пузыря → частичное появление атипичной гиперплазии → рак in situ в легких случаях и инфильтративный рак при тяжелой атипичной гиперплазии.
Факторы высокого риска развития рака желчного пузыря
1. Женщины с камнями в желчном пузыре старше 50 лет
2. камни в желчном пузыре с продолжительностью заболевания >5~10 лет или диаметр камней >2~3 см.
3. Камни в шейке желчного пузыря или синдром Мириззи.
4, В-УЗИ, свидетельствующее о неравномерном, ограниченном утолщении или атрофии стенки желчного пузыря.
5, аденомиоз желчного пузыря, полипоподобные поражения желчного пузыря, особенно в шейке и теле, диаметром > 1 см.
6, фарфороподобный желчный пузырь.
7. лица, перенесшие холецистостомию.
8, аномальное соединение панкреатикобилиарного протока.
Клинические проявления
Наиболее частым клиническим симптомом рака желчного пузыря является боль в правой верхней части живота в 84% случаев рака желчного пузыря. Поскольку рак желчного пузыря в большинстве случаев сосуществует с камнями в желчном пузыре и холециститом, характер боли очень похож на таковой при бескаменном холецистите, который начинается с дискомфорта в правой верхней части живота, затем появляются постоянные скрытые боли или тупая боль, боль может иррадиировать в правое плечо. Ранняя стадия рака желчного пузыря не имеет специфических клинических проявлений, поэтому камни желчного пузыря и холецистит легко принять за желтуху, а когда желтуха появляется, то это уже средняя и поздняя стадии. В настоящее время ранняя диагностика рака желчного пузыря все еще затруднена, и большинство случаев уже находятся на средней и поздней стадиях, когда диагноз установлен, поэтому прогноз очень плохой. Чтобы улучшить прогноз, необходимо усилить бдительность в отношении рака желчного пузыря, провести хороший скрининг и мониторинг пациентов с факторами высокого риска, а также добиться ранней диагностики и лечения, чтобы улучшить долгосрочную выживаемость.
IV. Средства обследования
Ультразвуковое исследование и, при необходимости, КТ или МРТ. В настоящее время УЗИ по-прежнему является первым выбором для обследования рака желчного пузыря в стране и за рубежом, и частота правильной диагностики может достигать 70%~88%, но все еще трудно обнаружить раннюю стадию рака желчного пузыря (23,0%). Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) — это метод, разработанный в последние годы, который может помочь улучшить раннюю диагностику рака желчного пузыря, поскольку позволяет избежать вмешательства кишечника и определить степень инфильтрации опухоли во всех слоях стенки желчного пузыря, в то время как КТ-исследование имеет важное справочное значение для определения степени инвазии и распространения рака желчного пузыря и выбора хирургических методов. МРТ имеет важное справочное значение в выборе плана хирургического лечения рака желчного пузыря с желтухой.
V. Патологические типы и биологические характеристики рака желчного пузыря
80-98% случаев рака желчного пузыря — аденокарцинома, несколько видов — аденосквамозный, сквамозный, муцинозный и недифференцированный рак. Наиболее распространенным метастазом является лимфатический метастаз, а частота метастазирования в лимфатические узлы при прогрессирующем раке желчного пузыря может достигать 62,5%~73,0%; рак желчного пузыря легко проникает в печень, двенадцатиперстную кишку, желчные протоки, желудочный синус, толстую кишку и другие близлежащие органы.
Хирургические методы
Хирургическая резекция является единственным методом лечения больных раком желчного пузыря, позволяющим добиться долгосрочного выживания. Методы лечения рака желчного пузыря включают холецистэктомию, радикальную операцию рака желчного пузыря, расширенную радикальную операцию рака желчного пузыря, паллиативную резекцию рака желчного пузыря, внутреннее и наружное билиарное дренирование и так далее. В зависимости от стадии, места инвазии опухоли и лимфатических метастазов следует использовать различные хирургические методы.
(1) Простая холецистэктомия: Для пациентов с I стадией по Невину и раком желчного пузыря T1aN0M0 достаточно холецистэктомии для достижения радикального лечения без иссечения лимфатических узлов.
(2) Стандартная радикальная холецистэктомия: Для пациентов со II, III, IV, частью V стадии по Невину и T2N0M0 операция требует полной резекции желчного пузыря, соответствующей резекции ткани печени в области ложа желчного пузыря, а также полной резекции лимфатических узлов гепатодуоденальной связки и лимфатических узлов парапеченочной артерии, головки поджелудочной железы и задней части двенадцатиперстной кишки.
(3) Расширенная радикальная операция при раке желчного пузыря: дополнительная обширная гепатэктомия, панкреатодуоденэктомия, комбинированная резекция синуса или толстой кишки, иссечение лимфатических узлов парааортальной брюшины и т.д. Расширенная радикальная операция может принести пользу некоторым пациентам, которые не могут добиться резекции R0 обычными методами.
(4) Паллиативная операция: простая холецистэктомия для пациентов, которым невозможно выполнить радикальную резекцию, может также задержать инвазию и обструкцию опухоли в окружающие органы.
VII. Принципы радикальной операции при раке желчного пузыря
Учитывая биологические особенности рака желчного пузыря с прямой инфильтрацией и лимфатическим метастазированием, стандартом радикальной резекции рака желчного пузыря должна быть комбинированная частичная резекция печени и всей опухоли, а также иссечение региональных лимфатических узлов. В соответствии с различными TNM-стадиями рака желчного пузыря и степенью инвазии опухоли должен быть принят разумный хирургический план.
(1) Невин I стадии, стадия 0 (Tis) по TNM и T1aN0M0 стадии I (опухоль инвазирует только пластинку проприума) могут быть радикально резецированы путем простой холецистэктомии. Такой тип пациентов чаще всего встречается при неожиданном раке желчного пузыря и может не потребовать повторной операции. При раке желчного пузыря I стадии T1bN0M0 (опухоль проникает в мышечный слой), поскольку возможно раннее лимфатическое метастазирование, если это случайный рак желчного пузыря, рекомендуется выполнить радикальную операцию по поводу рака желчного пузыря, чтобы улучшить прогноз пациента.
(2) При раке желчного пузыря стадии TNM II, IIIA и IIIB основным методом хирургического лечения является радикальная операция по поводу рака желчного пузыря. Однако, если рак желчного пузыря инвазирует другие органы за пределами печени и требует комбинированной резекции органов, операция должна быть расширенной радикальной операцией при раке желчного пузыря. При стадии IIIB (T1-3N1M0) рака желчного пузыря в сочетании с метастазами в подвздошные лимфатические узлы, операция должна быть направлена на очищение регионарных лимфатических узлов.
(3) IV стадия рака желчного пузыря с TNM стадированием: подразделяется на IVA (T4N0-1M0) и IVB (T1-4N2M0, T1-4N1-2M1). Рак желчного пузыря IV стадии имеет множественную инвазию в органы, метастазы в отдаленные лимфатические узлы или отдаленные метастазы в другие органы, прогноз крайне неблагоприятный, а принципы хирургического вмешательства в настоящее время более противоречивы. Однако, учитывая трудности ранней диагностики рака желчного пузыря и тот факт, что у большинства пациентов к моменту постановки диагноза уже произошла инвазия в другие органы, такие как печень, внепеченочные желчные протоки, желудочный синус или толстая кишка, расширенная радикальная операция при раке желчного пузыря чаще используется в клинической практике и стала одним из важных средств лечения распространенного рака желчного пузыря. Если при комбинированной мультиорганной резекции удается достичь отрицательных границ, а осложнения и хирургическая смертность находятся в приемлемом диапазоне, то комбинированная гепатобилиарно-панкреатическая резекция (HPD) при расширенной радикальной резекции рака желчного пузыря может рассматриваться даже на стадии IVA.