I. Обзор PCOS
Распространенность PCOS составляет 5-10% среди женщин детородного возраста (точные данные о распространенности в Китае отсутствуют) и составляет 30%-60% пациентов с ановуляторным бесплодием. Точная причина PCOS неизвестна, но некоторые исследования предполагают, что она может быть вызвана взаимодействием определенных генетических и экологических факторов.
1. Генетические факторы: PCOS имеет семейную кластеризацию и, предположительно, является полигенным заболеванием, при этом в настоящее время кандидаты в генетики изучают гены, связанные с действием инсулина, гены, связанные с гиперандрогенизмом, и хронические воспалительные факторы.
2, факторы окружающей среды: внутриутробная гиперандрогенная среда, противоэпилептические препараты, география, питание и образ жизни могут быть факторами риска или предрасполагающими факторами для развития ПКОС, и эпидемиологические исследования все еще необходимы для улучшения понимания взаимосвязи между окружающей средой и ПКОС.
II. Диагностика ПКОС
На данном этапе для использования в Китае рекомендованы критерии, рекомендованные Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии и Американским обществом репродуктивной медицины в 2003 году, и мы рассмотрим вопрос о необходимости пересмотра этих диагностических критериев после получения первых результатов эпидемиологических обследований и соответствующих исследований в Китае.
1. Диагностические критерии ПКОС.
(1) Спорадическая овуляция или ановуляция;
(2) Клинические проявления повышенного уровня андрогенов и/или гиперандрогенемии;
(3) Поликистозные изменения яичников;
(4) Выполнены два из трех вышеперечисленных критериев и исключены другие причины повышенного уровня андрогенов, включая врожденную адренокортикальную гиперплазию, синдром Кушинга, андрогенсекретирующие опухоли и другие заболевания, вызывающие нарушения овуляции, такие как гиперпролактинемия, преждевременная недостаточность яичников и гипофизарная или гипоталамическая аменорея, а также аномальная функция щитовидной железы.
2. Критерии для определения.
(1) Спорадическая овуляция или ановуляция.
(1) Неспособность установить регулярные менструации через 2-3 года после менархе; аменорея (менопауза, продолжающаяся более 3 предыдущих менструальных циклов или ≥ 6 месяцев); спорадические менструации, т.е. те, у кого циклы ≥ 35 дней и ≥ 3 месяцев в году без овуляции (ановуляция II класса ВОЗ);
(ii) Регулярные менструации не являются доказательством овуляции;
(3) Базальная температура тела (БТТ), ультразвуковой мониторинг овуляции и измерение прогестерона во второй половине менструации могут помочь определить, происходит ли овуляция;
(2) Клинические проявления повышенного уровня андрогенов: акне (рецидивирующие прыщи, часто на лбу, щеках, носу и челюсти), гирсутизм (грубые, жесткие волосы на верхней губе, челюсти, вокруг ареолы и по средней линии нижней части живота);
(3) Биохимические показатели повышенного уровня андрогенов: общий тестостерон, индекс свободного тестостерона или уровень свободного тестостерона выше лабораторных референсных нормальных значений;
(4) Диагностические критерии поликистоза яичников (ПКО): ≥12 фолликулов диаметром от 2 до 9 Шан в одном или обоих яичниках, и/или объем яичников ≥10 мл.
3, критерии исключения при диагностике PCOS: критерии исключения необходимы для диагностики PCOS, например, уровень пролактина значительно повышен, следует исключить опухоли гипофиза, 20%-35% пациентов с PCOS могут сопровождаться умеренно повышенным уровнем пролактина; если наблюдается спорадическая овуляция или ановуляция, следует измерить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола, чтобы исключить преждевременную недостаточность яичников и центральную аменорею; следует измерить функцию щитовидной железы, чтобы исключить гипотиреоз. Чтобы исключить спорадические менструации из-за гипотиреоза;
Если присутствует гиперандрогенемия или повышенный уровень андрогенов, исключите атипичную адренокортикальную гиперплазию (NCAH), синдром Кушинга, андрогенсекретирующие опухоли яичников и др.
4. Диагностические критерии подросткового ПКОС: Из-за сложности отличия физиологического состояния от состояния ПКОС и отсутствия доказательной медицины, единых диагностических критериев подросткового ПКОС не существует.
Сопутствующие заболевания при ПКОС
ПКОС часто ассоциируется с ожирением, метаболическим синдромом и резистентностью к инсулину.
Лечение ПКОС
Пациенткам с ПКОС, независимо от того, есть ли у них детородный возраст или нет, в первую очередь следует скорректировать образ жизни, бросить курить и пить. Пациентки с ожирением могут изменить или уменьшить такие симптомы, как нарушение менструального цикла, гирсутизм, акне и другие симптомы, способствующие лечению бесплодия, с помощью низкокалорийной диеты и энергозатратных физических упражнений, уменьшив все деформации тела на 5% и более. Снижение массы тела до нормального уровня может улучшить резистентность к инсулину и остановить долгосрочное развитие неблагоприятных последствий PCOS, таких как диабет, гипертония, гиперлипидемия и сердечно-сосудистые заболевания и другие метаболические синдромы.
(i) Регулирование менструального цикла
Нерегулярные менструации у пациентов с PCOS могут проявляться в виде нерегулярных менструальных циклов, скудных, скудных или аменорейных месячных, а также непредсказуемых вагинальных кровотечений. Регулирование менструального цикла может защитить эндометрий и снизить заболеваемость раком эндометрия.
1. оральные контрацептивы: существуют различные оральные контрацептивы короткого действия, среди которых прогестерон может преобразовывать эндометрий, тем самым снижая возникновение рака эндометрия. Обычное применение заключается в том, чтобы начать прием таблетки на 5-й день естественной менструации или кровотечения отмены, по 1 таблетке в день в течение 2 дней, прекратив прием примерно на 5 дней для начала кровотечения отмены, возобновив прием таблетки на 5-й день кровотечения отмены, или повторив активацию через 7 дней после прекращения приема таблетки. Повторяется в течение не менее 3-6 месяцев.
Оральные контрацептивы корректируют гиперандрогенемию и улучшают клинические проявления повышенного уровня андрогенов; они также обеспечивают эффективную контрацепцию, а циклические кровотечения отмены могут также улучшить состояние эндометрия и предотвратить развитие рака эндометрия.
Однако следует обратить особое внимание на то, что пациентки с PCOS — это особая группа людей, у которых часто наблюдаются нарушения метаболизма глюкозы и липидов, и во время применения препарата следует контролировать изменения уровня глюкозы и липидов в крови; перед применением оральных контрацептивов у женщин-подростков необходимо получить полностью информированное согласие; перед приемом препарата следует исключить противопоказания к оральным контрацептивам.
2. Прогестины: Для ановуляторных пациенток без явных клинических и лабораторных проявлений повышенного уровня андрогенов и без явной инсулинорезистентности, регулярная терапия прогестинами может быть использована сама по себе для улучшения состояния эндометрия с циклическими кровотечениями отмены. К широко используемым прогестинам относятся медроксипрогестерона ацетат, прогестерон (другие названия: Кине) и детроксипрогестерон (другие названия: Дуффетон).
Обычное применение — 6 мг/сут медроксипрогестерона ацетата, или 200 мг/сут прогестерона, или 10-20 мг/сут дидрогестерона во второй половине менструального цикла в течение 10 дней в месяц, с повторными кровотечениями по крайней мере раз в два месяца; повторные кровотечения можно также лечить внутримышечными инъекциями прогестерона в течение 5-7 дней, но при длительном применении для защиты эндометрия необходимы внутримышечные инъекции в течение 10 дней или более.
Преимуществами использования прогестерона являются.
(1) Регулирование менструального цикла, защита эндометрия и профилактика рака эндометрия;
(2) Он может в некоторой степени снижать уровень андрогенов за счет замедления частоты выделения лютеинизирующего гормона (ЛГ) в импульсах;
(3) Показан пациентам без тяжелой гиперандрогенемии и метаболических нарушений.
(ii) Лечение гиперандрогенемии
Для лечения гиперандрогенемии можно использовать различные оральные контрацептивы короткого действия, при этом первым выбором является ципротерона ацетат (другое название: Daying I 35); он может подавлять выработку высокого уровня андрогенов в клетках фолликулярной мембраны путем подавления гипоталамической и гипофизарной секреции ЛГ. Обычно акне необходимо лечить в течение 3 месяцев, а гирсутизм — в течение 6 месяцев, но симптомы повышенного уровня андрогенов возвращаются после прекращения приема препарата.
(iii) Лечение инсулинорезистентности
Метформин показан для лечения пациентов с ожирением или резистентностью к инсулину. Метформин улучшает инсулинорезистентность и предотвращает развитие метаболического синдрома, повышая поглощение глюкозы периферическими тканями, подавляя печеночный глюконеогенез, повышая чувствительность к инсулину на уровне пострецепторов и снижая постпрандиальную секрецию инсулина. Обычный прием составляет 500 мг 2-3 раза в день. Лечение следует повторять каждые 3-6 месяцев для проверки восстановления менструации и овуляции, любых побочных эффектов и для повторного контроля уровня инсулина в сыворотке крови.
Если менструации не возобновились, для регуляции менструаций необходимо использовать дополнительные прогестины. Метформин является препаратом класса В, и в описании препарата женщины после беременности не отнесены к группе показаний. Решение о продолжении применения препарата после беременности должно приниматься тщательно, исходя из индивидуальных обстоятельств пациента и рекомендаций эндокринолога. Наиболее распространенными побочными эффектами метформина являются желудочно-кишечные реакции, такие как вздутие живота, тошнота, рвота и диарея, которые зависят от дозы и могут быть уменьшены путем постепенного увеличения дозы в течение 2-3 недель и приемом препарата во время еды. Серьезными побочными эффектами являются возможные почечная недостаточность и молочнокислый ацидоз, поэтому следует регулярно проверять функцию почек.