Первые базовые знания I. Определение Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее распространенным доброкачественным заболеванием среди причин дизурии у мужчин среднего и пожилого возраста. В основном она проявляется гистологической гиперплазией интерстициального и железистого компонентов простаты, анатомическим увеличением предстательной железы (benignprostaticenlargement, BPE), симптомами нижних мочевых путей (lowerurinarytractsymptoms, LUTS) и уродинамической обструкцией выходного отдела мочевого пузыря (bladderoutletobstruction, BPH). bladderoutletobstruction, BOO). II.Эпидемиология Гистологически распространенность БПН увеличивается с возрастом, первоначально обычно возникая после 40 лет, к 60 годам — более чем на 50%, а к 80 годам — до 83%. Как и в случае гистологической картины, с возрастом усиливаются такие симптомы, как дизурия. Примерно 50% мужчин с гистологически диагностированным РПЖ имеют умеренные или выраженные симптомы со стороны нижних мочевых путей. Некоторые исследования показали, что, по-видимому, азиаты чаще имеют умеренные и тяжелые симптомы, связанные с РПЖ, чем американцы. В-третьих, в этиологии РПЖ должны присутствовать два важных условия — старение и функциональное состояние яичек. Отечественные ученые, исследовав 26 евнухов династии Цин, обнаружили, что у 21 человека простата была полностью недоступна или явно атрофирована. Однако конкретный механизм возникновения РПЖ неясен, и, возможно, он обусловлен сбалансированным нарушением пролиферации и апоптоза эпителиальных и мезенхимальных клеток. Сопутствующими факторами являются: андрогены и их взаимодействие с эстрогенами, взаимодействие мезенхимальных и железистых эпителиальных клеток простаты, факторы роста, воспалительные клетки, нейротрансмиттеры и генетические факторы. В-четвертых, по патологии McNeal разделил простату на периферическую зону, центральную зону, миграционную зону и периуретральную железистую зону. Все узлы при РПЖ возникают в мигрирующей зоне и периуретральной железистой зоне. Ранние узлы в периуретральной железистой зоне имеют исключительно интерстициальный состав, тогда как в ранних узлах мигрирующей зоны наблюдается преимущественная гиперплазия железистой ткани с относительным уменьшением количества интерстиция. Гладкие мышцы интерстициальной ткани также являются важным компонентом простаты, и эти гладкие мышцы, как и периуретральные ткани простаты, иннервируются адренергическими, холинергическими или другими ферментными передающими нервами, причем адренергические нервы играют основную роль. В предстательной железе и шейке мочевого пузыря имеется большое количество G-рецепторов, особенно αl-рецепторов, активация которых может значительно повышать простатическое сопротивление уретры. С симптомами нижних мочевых путей тесно связана анатомическая оболочка простаты, из-за наличия которой гиперпластическая железа сдавливается и выпячивается в сторону уретры и мочевого пузыря, усугубляя обструкцию уретры. При гиперплазии предстательной железы гиперпластический узел сдавливает остальную часть железы, образуя «хирургическую оболочку», которая четко отграничена от остальной части железы. После хирургического удаления гиперплазии сжатая железа остается, поэтому предстательная железа может быть обнаружена при послеоперационной ректальной пальпации и визуализации. Патофизиологические изменения Гиперплазия предстательной железы приводит к удлинению задней уретры, деформации давления, сужению и повышению уретрального сопротивления, что приводит к повышению давления в мочевом пузыре и появлению соответствующих симптомов при мочеиспускании. При повышении давления в мочевом пузыре происходит компенсаторная гипертрофия форсированной мышцы уретры, форсированная мышца уретры становится нестабильной и вызывает соответствующие симптомы фазы накопления мочи. Если обструкция не снимается в течение длительного времени, уретра теряет свою компенсаторную способность. Изменения верхних мочевых путей, вторичные по отношению к РПЖ, такие как гидронефроз и почечная недостаточность, в основном обусловлены задержкой мочи вследствие гипертонуса мочевого пузыря и рефлюкса по мочеточникам. Клинические проявления, диагностика и лечение Основными клиническими проявлениями РПЖ являются симптомы раздражения мочевого пузыря, симптомы обструкции и сопутствующие заболевания. Симптомы могут появляться последовательно или развиваться постепенно в течение всего заболевания. Диагностика РПЖ основывается на симптомах, физикальном обследовании, особенно ректальном, визуализации, уродинамическом исследовании, эндоскопии и т.д. Лечение РПЖ в основном включает четыре категории: наблюдение, медикаментозное лечение, малоинвазивное лечение и хирургическое лечение. Целью лечения является улучшение качества жизни пациентов и одновременная защита функции почек. Выбор метода лечения должен основываться на выраженности симптомов заболевания, сочетании вспомогательных тестов, местных медицинских условиях и комплаентности пациента. Диагностика РПЖ Пациенты мужского пола старше 50 лет, обратившиеся к врачу с симптомами со стороны нижних мочевых путей, должны в первую очередь рассмотреть возможность наличия РПЖ. Для постановки окончательного диагноза необходимо провести следующее клиническое обследование. I. Первичная оценка 1. Опрос анамнеза (рекомендуется) (1) Характеристика и продолжительность симптомов нижних мочевых путей и сопутствующих им симптомов (2) История операций и травм, особенно операций или травм таза (3) Анамнез и заболевания, передающиеся половым путем, сахарный диабет и неврологические расстройства (4) История приема лекарств, которая может помочь выяснить, принимает ли пациент в настоящее время или принимал ли недавно какие-либо препараты, нарушающие функцию мочевого пузыря (5) Общее состояние пациента (6) Международный балл симптомов простаты (LPSS) Шкала I-PSS в настоящее время признана во всем мире как наилучшее средство определения тяжести симптомов у пациентов с РПЖ. Балл I-PSS является субъективным отражением тяжести симптомов нижних мочевых путей у пациентов с РПЖ и не имеет значимой корреляции с максимальной скоростью потока мочи, выделением остаточной мочи или объемом простаты. Пациенты по I-PSS распределяются следующим образом: (общий балл 0-35) Легкие симптомы 0-7 баллов Умеренные симптомы 8-19 баллов Тяжелые симптомы 20-35 баллов (7) Оценка качества жизни (QOL) Оценка QOL (0-6 баллов) предназначена для понимания субъективных ощущений пациента относительно степени выраженности симптомов нижних мочевых путей, сопровождающих его на протяжении всей жизни, и в основном касается того, насколько сильно пациента с РПЖ беспокоят эти симптомы и способен ли он их переносить. Основное внимание уделяется тому, насколько пациентов с РПЖ беспокоят симптомы нижних мочевых путей и могут ли они их переносить, поэтому этот показатель также известен как botherofscore. Хотя эти два показателя не могут полностью отразить влияние симптомов нижних мочевых путей на качество жизни больных РПЖ, они служат платформой для общения между врачами и пациентами и позволяют врачам понять состояние заболевания пациентов. 2, физикальное обследование (рекомендации) (1) ректальное обследование (digitalrectalexamination, DRE) симптомов нижних мочевых путей у пациентов с ректальным обследованием очень важно, его необходимо проводить после опорожнения мочевого пузыря. Можно узнать, есть ли рак простаты: клинические исследования зарубежных ученых подтвердили, что при ректальной диагностике подозрительных отклонений у пациентов в итоге диагностируется рак простаты в 26-34% случаев. Причем частота положительных результатов с возрастом увеличивается. С ее помощью можно определить размеры, морфологию, консистенцию, наличие узлов и болезненность простаты, наличие или исчезновение центральной борозды, тонус анального сфинктера. Ректальная пальпация недостаточно точна для определения объема простаты, а трансабдоминальное УЗИ или трансректальное УЗИ в настоящее время позволяют более точно описать морфологию и объем простаты. (2) Локальное неврологическое обследование (включая моторное и сенсорное). 3. Анализ мочи (рекомендуется) Анализ мочи позволяет определить, есть ли у пациентов с симптомами нижних мочевых путей гематурия, протеинурия, пиурия и сахар в моче. 4. ПСА сыворотки крови (рекомендуется) Рак предстательной железы, РПЖ и простатит могут повышать уровень ПСА сыворотки крови. Поэтому повышение уровня ПСА в сыворотке крови не является уникальным для рака предстательной железы. Кроме того, инфекции мочевыводящих путей, пункция простаты, острая задержка мочи, катетеризация, ректальная пальпация и массаж простаты также могут влиять на уровень ПСА в сыворотке крови. Сывороточный ПСА тесно связан с возрастом и расовой принадлежностью. Уровень ПСА в сыворотке крови обычно повышается после 40 лет, а в разных этнических группах он различен. Значения сывороточного ПСА коррелируют с объемом предстательной железы, однако корреляция между сывороточным ПСА и РПЖ составляет 0,30 нг/мл, а с раком простаты — 3,5 нг/м1 [6]. ПСА в сыворотке крови может служить показанием к проведению пункционной биопсии рака предстательной железы. Как правило, в клинической практике в качестве точки отсечения используется ПСА ≥4 нг/м1. Являясь фактором риска, сывороточный ПСА может предсказывать клиническое прогрессирование РПЖ, тем самым определяя выбор лечения. 5, ультразвуковое исследование (рекомендуется) Ультразвуковое исследование позволяет определить форму и размеры простаты, наличие аномальных эхосигналов, степень выпячивания в мочевой пузырь, а также количество остаточной мочи. Трансректальная ультрасонография (ТРУЗИ) также позволяет точно определить объем простаты (формула — 0,52 × передне-задний диаметр × лево-правый диаметр × верхний и нижний диаметр). Кроме того, трансабдоминальная ультрасонография позволяет определить состояние мочевыделительной системы (почек, мочеточников) с наличием или отсутствием жидкости, дилатации, камней или пространственно-занимающих образований. 6, исследование скорости потока мочи (рекомендуется) Скорость потока мочи имеет два основных показателя (параметра): максимальная скорость потока мочи (Qmax) и средняя скорость потока мочи (averageflowrate, Qave), из которых максимальная скорость потока мочи является более важной. Однако снижение максимальной скорости потока не позволяет дифференцировать обструкцию и гипоконтрактильность уретры. Требуется сочетание других исследований и, при необходимости, уродинамики. Существует значительная индивидуальная вариабельность и зависимость максимальной скорости потока мочи от объема, поэтому более точным является проведение теста с объемом мочи 150-200 мл и повторение теста при необходимости. По результатам первичного обследования некоторые пациенты нуждаются в дополнительном обследовании 1, Дневник мочеиспускания (необязательно) Дневник мочеиспускания ценен для пациентов с симптомами нижних мочевых путей, такими как преимущественно ноктурия, а запись 24-часового дневника мочеиспускания может помочь выявить ночную полиурию и избыточное потребление воды [1-2]. 2, Креатинин крови (необязательно) Обструкция выходного отдела мочевого пузыря, обусловленная ВРВ, может приводить к нарушению функции почек и повышению уровня креатинина крови. Однако последние данные исследования MTOPS свидетельствуют о том, что при нормальном опорожнении тестирование на креатинин крови может быть необязательным, поскольку при нарушении функции почек, обусловленном РПЖ, до повышения креатинина крови уже имеется множество других изменений, таких как гидронефроз, расширенный мочеточниковый рефлюкс и т.д., которые могут быть окончательно определены с помощью ультрасонографии и внутривенной пиелографии. Выбор данного теста рекомендуется только при наличии вышеуказанных поражений и подозрении на почечную недостаточность. 3. Исследование с помощью внутривенной урографии (IVU) (необязательно) Если у пациента симптомы нижних мочевых путей сопровождаются рецидивирующими инфекциями мочевых путей, микроскопической или микроскопической гематурией, подозрением на гидронефроз или дилатацию и рефлюкс мочеточника, а также мочевые камни, необходимо провести IVU. Следует отметить, что внутривенная урография запрещена при наличии у пациента аллергии на контрастное вещество или почечной недостаточности. При необходимости для проверки функции почек и дренажа верхних мочевых путей вместо внутривенной урографии следует использовать изотопную нефрографию. 4. Уретрограмма (необязательно) Этот тест рекомендуется при подозрении на стеноз уретры. 5, Уродинамика (необязательно) Этот тест используется для анализа функции мышц уретры и определения наличия обструкции выхода мочевого пузыря с помощью кривой функции давление-скорость потока и диаграммы A-G. Рекомендуется при наличии сомнений в причине обструкции выхода мочевого пузыря или при необходимости оценки функции мочевого пузыря, а также в сочетании с другими соответствующими исследованиями для исключения неврологических поражений или нейрогенного мочевого пузыря, обусловленного сахарным диабетом. 6. уретроцистоскопия (необязательно) Это исследование рекомендуется при подозрении на стеноз уретры или наличие внутрипузырных пространственных образований у пациентов с РПЖ. С помощью уретроцистоскопии можно определить: (1) особенности обструкции уретры или шейки мочевого пузыря вследствие увеличения предстательной железы; (2) обструкцию вследствие поднятия задней губы шейки мочевого пузыря; (3) образование трабекул и дивертикулов мочевого пузыря; (4) камни мочевого пузыря; (5) определение количества остаточной мочи; (6) опухоли мочевого пузыря; (7) расположение и степень стриктуры уретры. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) не рекомендуются из-за их высокой стоимости. Fourth, the initial evaluation of patients with BPH summary 1, recommended tests ① history and I-PSS, QOL score ② physical examination (rectal examination) ③ routine urinalysis ④ serum PSA ⑤ ultrasonography (including the measurement of residual urine volume) ⑥ urinary flow rate 2, optional tests ① diary of urination ② urodynamics ③ intravenous urography ④ urethrogram ⑤ urethral cystoscopy 3, recommended tests ① computerized body scanning ② magnetic resonance imaging (MRI) due to the high cost of the examination is generally not recommended. Сканирование тела ② магнитно-резонансная томография