Классификация НАЖБП
NAFLD классифицируется в зависимости от этиологии как первичная или вторичная, первая связана с инсулинорезистентностью и генетической предрасположенностью, а вторая — с конкретными причинами. Первый связан с инсулинорезистентностью и генетической предрасположенностью, а второй обусловлен конкретными причинами. Чрезмерное увеличение веса и избыточная масса тела вследствие переедания, жировая печень, связанная с метаболическими синдромами, такими как ожирение, диабет, гиперлипидемия и криптогенная жировая печень, относятся к категории первичной NAFLD; жировая печень, вызванная недоеданием, полным парентеральным питанием, резкой потерей веса после бариатрической хирургии, токсичностью лекарств, окружающей среды, промышленных предприятий и т.д., относится к категории вторичной NAFLD. Общий термин NAFLD часто относится к первичной NAFLD.
В зависимости от патологических изменений, NAFLD подразделяется на три стадии: (неалкогольная) простая жировая печень, неалкогольный стеатогепатит (NASH) и (неалкогольный) жировой цирроз.
Патогенез
Патогенез НАЖБП неясен. Гипотеза «двух ударов» принимается большинством ученых. Первый удар связан с накоплением жира и резистентностью к инсулину. Накопление жира в печени и снижение клиренса инсулина может привести к инсулинорезистентности. Инсулинорезистентность, в свою очередь, приводит к увеличению содержания свободных жирных кислот в сыворотке крови. Высокое поглощение жирных кислот гепатоцитами приводит к окислительной перегрузке митохондрий и увеличивает накопление жирных кислот в гепатоцитах. Гиперинсулинемия увеличивает гликолитическое расщепление и синтез жирных кислот, а также снижает синтез апо-100, увеличивая накопление диглицеридов. Это приводит к «удару 1».
»Удар 2″ относится к кислородному стрессу и аномальным цитокинам, приводящим к некровоспалению и фиброзу в печени. Кислородный стресс — это производство свободных радикалов или реактивных оксидантов и их метаболитов из молекулярного кислорода, которое превышает способность организма защищаться от них или детоксицировать их. Митохондрии и микросомы являются основными местами производства реактивного оксида. Перекисное окисление липидов вызывает мутации мембранных белков, альдегид ковалентно связывается с аномальными белками печени и ферментами с образованием альдегидных аддуктов, везикулы Мэллори являются антигенными; фенотипические изменения лимфоцитов, такие как увеличение CD4/CD8, CD56/CD8 и CD25/CD2; увеличение эндотоксина и TNFα; гормоны, связанные с резистентностью к инсулину, такие как лептин, эстроген, кортизол, гормон роста, глюкагон и др. инсулиноподобный фактор роста, а также такие цитокины, как TNFα, TGFβ1, γ-IFN и IL-12 и IL-18, которые опосредуют метаболическую и иммунную дисфункцию.
Кроме того, в развитии НАЖБП могут участвовать перегрузка железом, генетические, экологические, иммунологические и фармакологические факторы.
Диагностические критерии
I. Клинические критерии диагностики
Диагноз НАЖБП ставится при наличии любого из следующих пунктов 1~4 и 5 или 6
1. отсутствие истории употребления алкоголя или употребление алкоголя, содержащего <40 г этанола в неделю; 2. исключение вирусного гепатита, тотального парентерального питания и других специфических заболеваний, которые могут привести к развитию жировой печени; 3. В дополнение к клиническим проявлениям основного заболевания, такие симптомы, как усталость, растяжение живота, неясные боли в области печени и т.д., могут сопровождаться гепатоспленомегалией; 4. В сыворотке крови могут быть повышены аминотрансферазы, в основном аланин-аминотрансфераза, часто сопровождается повышением уровня гамма-глутамат транспептидазы и триглицеридов; 5. визуализация печени соответствует критериям диагностической визуализации диффузной жировой печени; 6. гистологические изменения в печени соответствуют патологоанатомическим диагностическим критериям жировой болезни печени. II. Критерии клинической классификации Те, кто соответствует клиническим диагностическим критериям неалкогольной жировой болезни печени, будут клинически типированы следующим образом. (i) Неалкогольная простая жировая болезнь печени может быть диагностирована при наличии любого из следующих пунктов 1-2 и 3 или 4: 1. присутствуют клинические диагностические критерии 1-3; 2. функциональные тесты печени в основном нормальные; 3. визуализационные проявления соответствуют диагностическим критериям жировой печени; 4. гистологические проявления печени соответствуют диагностическим критериям простой жировой печени. (ii) Неалкогольный стеатогепатит может быть диагностирован при наличии любого из следующих пунктов 1-2 и 3 или 4: 1. присутствуют клинические диагностические критерии 1-3; 2. уровень АЛТ в сыворотке крови в 2 раза выше верхней границы нормы в течение периода более 4 недель; 3. визуализационные проявления соответствуют диагностическим критериям стеатогепатита; 4. гистологические проявления печени соответствуют диагностическим критериям стеатогепатита. (iii) Неалкогольный жировой цирроз диагностируется при наличии любого из следующих пунктов 1 и 2 или 3: 1. присутствуют клинические диагностические критерии 1-3; 2. визуализация позволяет предположить наличие жировой печени с циррозом; 3. гистологические изменения в печени соответствуют диагностическим критериям жирового цирроза. 3. диагностика с помощью визуализации Жировая печень: ультразвуковая диагностика на основе. (1) Диффузная точечная гиперэхогенность в ближнем поле печени, с более высокой эхогенностью, чем селезенка и почки, с несколькими очаговыми гиперэхогенностями; (2) Затухание эха в дальнем поле с редкими точками; (3) Внутрипеченочные протоковые структуры плохо визуализируются; (4) Умеренная или токсическая печень с притупленными передними печеночными краями; КТ-диагностика основана на: обычно более низкой плотности печени, чем селезенки, или соотношение КТ печень/селезенка ≤ 1. Умеренная, если плотность печени снижена, значение КТ немного ниже, чем селезенки, соотношение КТ печень/селезенка ≤ 1,0; умеренная, если соотношение КТ печень/селезенка ≤ 0,7, внутрипеченочные сосуды видны нечетко; значительно сниженная или даже отрицательная плотность печени, соотношение КТ печень/селезенка ≤ 0,5, внутрипеченочные сосуды видны четко. Тяжелая, если внутрипеченочные сосуды хорошо видны. Цирроз: диагностическая визуализация основана на расширении печеночной щели, увеличении толщины печеночной оболочки, неровности поверхности печени, неоднородной эхогенности/плотности/сигнале в пределах печени, диспропорции долей печени, утолщении диаметра портального ствола, увеличении параметров портального кровотока в минуту, увеличении индекса объема селезенки, утолщении стенки желчного пузыря или изменении морфологии желчного пузыря и т.д. Лечение Основными принципами лечения НАЖБП являются. (1) Улучшение образа жизни, например, диета, физические упражнения, снижение веса, воздержание от алкоголя, отказ от курения и осторожное использование гепатотоксичных препаратов; (2) Активный поиск и устранение возможных причин и триггеров; (3) Лечение основного основного или сопутствующего заболевания; (4) Использовать гепатопротекторные препараты, чтобы остановить прогрессирование хронического заболевания печени у людей с печеночной недостаточностью; (5) Рекомендовать трансплантацию печени пациентам с конечной стадией заболевания печени. 1. лечение основного основного заболевания Контроль веса Для пациентов с НАЖБП, имеющих избыточный вес/ожирение, целевой ИМТ составляет <25 кг/м2. Целесообразно снижение веса на 1-2 кг в месяц. Для пациентов с умеренным или тяжелым ожирением или ожирением в сочетании с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, дислипидемия и гипертония, могут быть добавлены препараты для снижения веса, такие как окситоцин (Xenical), или даже проведена гастропластика. Улучшение резистентности к инсулину и контроль сахара в крови В дополнение к изменению образа жизни и медикаментозному лечению для снижения веса можно добавить такие препараты, как метформин и росиглитазон (Vindia) для улучшения резистентности к инсулину, а пациентам с нарушенной толерантностью к глюкозе и сахарным диабетом потребуется инсулинотерапия. Коррекция дислипидемии Для пациентов с умеренной и тяжелой первичной гиперлипидемией. Пациенты с гиперлипидемией в сочетании с ишемической болезнью сердца или с более чем 2 факторами риска ишемической болезни сердца, которые не ответили на такие меры, как снижение веса и улучшение инсулинорезистентности в течение 3-6 месяцев, могут лечиться липидрегулирующими препаратами, такими как фибраты или тартаны. 2.Гепатопротекторная лекарственная терапия Обычно выбирают 1 или 2 препарата в течение более полугода или до тех пор, пока трансаминазы сыворотки крови не придут в норму, а визуализирующие тесты не покажут, что жировая болезнь печени уменьшилась. (1) Снижение уровня реактивных форм кислорода и противодействие перекисному окислению липидов, например, глутатион и его предшественники (восстановленный глутатион, бета-бетаин, N-ацетил цистеин, S-аденозин метионин), витамин Е, силимарин, диизопропиламин дихлорацетат; (2) Противовоспалительные, желчегонные и снижающие печеночные липиды средства, например, урсодезоксихолевая кислота; (3) Защита и восстановление биопленок, улучшение липидного обмена в печени, антиоксидация, антифиброз, например, эссенциальные фосфолипиды (полиненасыщенный фосфатидилхолин); (4) Улучшение нарушений кишечной флоры, предотвращение энтеральной эндотоксемии и связанного с ней повреждения печени, например, Lactobacillus, анти-TNFα антитела или антагонисты рецепторов TNFα; (5) Китайская травяная медицина, например, холинергические таблетки. (6) Применение адипоцитокинов: применение лептина и адипонектина все еще находится на стадии клинических испытаний. 3. терапия железом показана тем, у кого избыток железа в печени. 4.Управление болезнью печени в конечной стадии Необходимо лечение портальной гипертензии и печеночной недостаточности и их осложнений. Трансплантация печени часто является единственной возможностью спасти жизнь на поздних стадиях заболевания, однако частота рецидивов стеатогепатита после трансплантации печени высока.