Традиционные хирургические операции включают в себя доступ, визуализацию, гемостаз, резекцию, реконструкцию, дренирование и т.д. Хирурги должны строго придерживаться операционных принципов для достижения идеального совершенства.
Но в современной критической хирургии, из-за пренебрежения физиологическим состоянием пациента, часто операция проходит успешно, но пациент в итоге все равно умирает. Поэтому при лечении тяжелобольных хирургических пациентов, особенно с тяжелыми травмами, философия хирурга должна быть свободна от традиционной модели хирургического лечения, и первостепенное значение должно придаваться выживаемости пациента, а не успешности операции. В результате концепция «хирургии контроля повреждений» в последние годы претерпела значительное развитие, превратившись из хирургической техники, применимой только к пациентам с травмами, близкими к смерти, в новую концепцию хирургического лечения тяжелобольных пациентов. Целью данной статьи является обзор литературы и представление ее в контексте нашего собственного опыта лечения.
1. Исторический обзор
Зарождение концепции хирургии под контролем травмы можно отнести к началу 20 века, когда появились Банги Нгл, Холстед, Шмедер и др. После 1955 года, с развитием хирургической техники и появлением в литературе сообщений о таких осложнениях, как некроз тканей, инфекция и повторное кровотечение после тампонады, «тампонада» перестала использоваться в качестве основного хирургического метода. После 1970-х годов от использования перипеченочной тампонады постепенно отказались.
После 1970-х годов техника перигепатической марлевой тампонады постепенно снова получила признание и достигла лучших результатов у пациентов с определенными строгими показаниями. В 1993 году травматологическая бригада Пенсильванского университета разработала протокол «контроля повреждений» у пациентов с проникающими ранениями живота, включающий быстрое прекращение операции после остановки кровотечения, непрерывную агрессивную ИВЛ Это было первое сообщение о «хирургии контроля повреждений» в литературе.
В 1997 году Rotondo et al. провели обзор литературы по использованию принципа «damage control» в лечении травм печени за последние 20 лет и обнаружили, что у 495 пациентов смертность составила 44%, а частота осложнений — 39%; у пациентов с сочетанной внепеченочной травмой смертность возросла до 60%, а частота осложнений — до 43%. 43%; в совокупности общая смертность составила 52%, а частота осложнений — 40%. Поскольку в предыдущей клинической практике выживаемость этой группы крайне тяжелобольных пациентов была практически нулевой, принцип «хирургии контроля повреждений» постепенно получает признание, несмотря на высокие показатели осложнений и смертности.
2.Патофизиологические изменения после тяжелой травмы
Основой патофизиологических изменений в организме после тяжелой травмы является массивная кровопотеря, поэтому Кашук и др. предложили «порочный цикл крови (b100dy vicious cycle)».
Этот порочный круг характеризуется триадой гипотермии, нарушений свертывания крови и метаболического ацидоза, что в конечном итоге приводит к физиологическому истощению организма. Правильное понимание патофизиологических изменений в организме после тяжелой травмы является основой для понимания хирургии контроля повреждений.
2.1, гипотермия из-за снижения производственной мощности поврежденного организма, большое количество тепловой энергии уходит после открытия, большое количество переливания крови, переливания жидкости и других спасательных процедур, в сочетании с большинством хирургов, как правило, игнорируют утепление операционной, изоляцию торса пациента, инфузию жидкостей и орошение брюшной полости и другие связи, поэтому распространенность гипотермии у пациентов с тяжелыми травмами. Гипотермия приводит к (1), нарушению системного клеточного метаболизма; (2), сердечной аритмии; (3), снижению сердечного выброса; (4), снижению межтканевого высвобождения кислорода, вызывая сдвиг влево кривой диссоциации кислорода; и (5), влияет на коагуляцию и другие старые 1. Jurkouich и др. сообщили, что смертность увеличивается с 40% до 100%, если центральная температура пациента падает с 34°C до ниже 32°C. Burch et al. количественно отслеживали потерю температуры тела пациентов во время посттравматической операции кесарева сечения и обнаружили, что даже при согревании внутривенными жидкостями, анестезирующим ингаляционным газом и воздушными конвекционными одеялами, потеря температуры пациента в час во время операции кесарева сечения составляла не менее 4,6°C. Поэтому они считают, что основная роль быстрого прекращения операции кесарева сечения заключается в ограничении потери тепла и восстановлении термочувствительной коагуляции.
2.2, нарушения коагуляции различных факторов может повлиять на функцию коагуляции у пациентов с тяжелыми травмами, особенно у пациентов с гипотермией, все аспекты процесса коагуляции организма подвергаются негативному влиянию. 37 ℃, когда стандартное измерение функции свертывания, не может отражать фактический статус свертывания у пациентов с гипотермией. Коагуляционное протромбиновое время (Prr) и активированное частичное коагуляционное протромбиновое время (APTT) значительно удлиняются на каждый 1°C снижения температуры тела. Было обнаружено, что при низкой температуре снижается уровень тромбоксана в плазме крови; активность серин-липазы, чувствительной к температуре, снижается, дисфункция тромбоцитов и функция эндотелия нарушаются, что влияет на коагуляцию; низкая температура также влияет на фибринолитический процесс. Кроме того, реакция разжижения после большого количества переливаний крови вызывает снижение количества тромбоцитов и факторов V, VII и VIII, что действует синергично с гипотермией и усугубляет нарушения коагуляции.
2.3, метаболический ацидоз после тяжелой травмы с массивным кровотечением и обширным межтканевым экссудатом приводит к тяжелой и продолжительной гипоперфузии и вторичному системному поражению тканей.
«Кислородный долг», клеточный метаболизм из аэробного состояния переходит в анаэробное, образуя большое количество кислых метаболитов, что приводит к метаболическому ацидозу. Эта «клеточная гипоксия» отличается от «ceIIdysoxia», которая представляет собой состояние, при котором митохондрии все еще находятся в среде, богатой кислородом, но микроциркуляторный кислородный шунт на клеточном уровне неадекватен и поступления кислорода недостаточно для поддержания аэробного метаболизма. Последнее проявляется в том, что митохондрии остаются в богатой кислородом среде, но микроциркуляторный кислородный шунт на клеточном уровне недостаточен для поддержания аэробного метаболизма. В настоящее время клиренс лактата обычно используется в качестве показателя успешной реанимации. Исследования показали, что у пациентов с геморрагическим шоком клиренс лактата крови можно использовать в качестве прогностического показателя доставки кислорода, смертности и частоты осложнений, а данные Abr锄son показали, что пациенты, которые смогли очистить кровь от лактата в течение 24 часов, имели 100% выживаемость, тогда как те, кто очистил кровь в течение 48 часов, имели 14% выживаемость. За последние 5 лет 13 исследований с участием более 600 пациентов с травмами показали, что клиренс лактата может быть чрезвычайно ценным прогностическим показателем.
3. Показания к хирургическому лечению повреждений
Большинство пациентов с травмами могут быть вылечены с помощью обычной хирургии, но только некоторые пациенты, которые приближаются или достигают пределов своего физиологического потенциала, должны быть прооперированы с помощью хирургии контроля повреждений. Определение показаний требует от хирурга умения как можно раньше судить о травме и физиологическом состоянии пациента, причем судить заранее, а не вынужденно, когда пациент физиологически истощен. Поэтому правильное и квалифицированное знание показаний к операции по устранению повреждений имеет решающее значение для успешного применения этой техники. Пациенты с факторами риска, указанными в Таблице 1, должны рассматриваться для проведения операции контроля повреждений, с акцентом на контроль кровотечения и сокращение времени, затрачиваемого на обработку некровоточащих органов. o Некоторые авторы предлагают использовать операцию контроля повреждений у пациентов моложе 55 лет с базовым остаточным уровнем (BE) >18 ммоль/л, и у пациентов старше 55 лет или любого возраста с травмой головы с BE >8 ммоль/л.
Хирургическое вмешательство для контроля повреждений также следует рассматривать у пациентов старше 55 лет или с травмой головы любого возраста, если BE >8 ммоль/л. Пациентам, которым необходимо провести операцию кесарева сечения, если уровень лактата крови >5 ммоль/л, также показана операция. Если возраст пациента > 70 лет
Если пациенту >70 лет и до поступления у него была остановка сердца или смертельная травма головы вследствие тупой контузии, смертность обычно составляет 100%, поэтому стоит попробовать провести операцию контроля повреждений.
4. Процедуры хирургического контроля повреждений
Процедура обычно состоит из трех частей, включая первоначальное краткое вскрытие, реанимацию в отделении интенсивной терапии и последующую окончательную операцию, иногда с добавлением «незапланированной повторной операции». Поскольку пациенты, которым проводится «контроль повреждений», обычно находятся на грани физиологического истощения, больница, в которой находится бригада реаниматологов, должна заранее разработать эффективный скоординированный план лечения, включающий отделение неотложной помощи, операционную, реанимацию, банк крови, лабораторию и радиологическое интервенционное отделение, а хирург является лидером и ядром лечебной бригады.
4.1, Хирургия контроля повреждений Часть 1 — Первичная операция. Прежде чем вести пациента в операционную, члены лечебной бригады должны определить помещение для проведения операции, подготовить реанимационное оборудование и инструменты, необходимые для вскрытия, а также повысить температуру в помещении и подогреть устройство для обогрева организма.
Операция обычно проводится с использованием срединного разреза, а гемостаз быстро достигается после вскрытия брюшной полости с помощью тампонады, перевязки, зажима или пережатия баллонного катетера. После купирования кровотечения быстро исследуется желудочно-кишечный тракт, а загрязнение контролируется простым наложением швов или зажимов на поврежденный участок органа. На этом этапе не пытайтесь проводить реконструктивную операцию и быстро закройте брюшную полость. Первая операция оказывает чрезвычайно важное влияние на общий исход состояния пациента, и хирург должен помнить о следующих вопросах во время процедуры: (1) Контролируется ли кровотечение, вызванное механической травмой? (2) Необходима ли тампонада? (3), Каков ожидаемый терапевтический эффект?
Существуют различные методы быстрого закрытия брюшной полости: (1), многократное расположение зажимов из полотенца; (2), непрерывное ушивание кожи и подкожной клетчатки 2-декадной нейлоновой нитью; (3) подшивание стерильного инфузионного мешка к коже; (4), наложение повязки отрицательного давления (повязки вакуумного пакета) и т.д.
Если брюшную стенку можно укрепить встык, рекомендуется закрывать брюшную полость непрерывным слоем толстых нейлоновых швов, преимуществом которого является сохранение целостности тканей брюшной стенки, а закрытие брюшной полости происходит проще и быстрее и позволяет избежать помех визуализации, вызванных металлическими инструментами при проведении ангиографии и других визуализирующих исследований. Недостатком является то, что отсутствие расширения брюшной стенки может привести к повышению внутрибрюшного давления, и хотя это благоприятно для эффективности наполнения и остановки, необходимо полностью учитывать возможный результирующий синдром межбрюшного отделения. Если брюшная стенка не может быть закрыта, ее обычно можно закрыть повязкой с отрицательным давлением. Последним недостатком этого метода является значительная потеря жидкости организмом при разрезе, что также должно быть полностью учтено во время реанимации, если кровотечение из твердых органов все еще подозревается после первоначальной операции, могут быть проведены радиологические вмешательства. Транспортировка пациента сложна и требует тщательного рассмотрения, так как пациент обычно окружен большим количеством устройств: аппарат вспомогательной вентиляции легких, внутривенные жидкости и переливание крови, устройства для подогрева жидкости, мониторы и, возможно, устройства для инфузии вазоактивных препаратов, что требует сотрудничества нескольких членов лечебной бригады для перевода пациента в Icu (ангиографический кабинет). Реанимация и согревание пациента не должны прерываться во время вмешательства. Проксимальная эмболизация может увеличить риск ишемии тканей и молочнокислого ацидоза, поэтому место эмболизации должно быть как можно ближе к дистальному концу сосуда. После эмболизации у пациентов может возникнуть ишемия мышц и даже рабдомиолиз, вторичный по отношению к эмболизации. Риск почечной недостаточности также следует учитывать во время реанимации.
4.2. Хирургия контроля повреждений часть II — реанимация ИКУ, после временного закрытия брюшной полости следует немедленно начать реанимацию ИКУ, сосредоточившись на реанимации жидкости, механической вентиляции, согревании, коррекции ацидоза и нарушений коагуляции. Этот этап лечения осуществляется в основном врачом реаниматологом и обычно требует значительных ресурсов врачей и медсестер.
(1) Для реанимации жидкости следует использовать внутривенный катетер большого калибра, предпочтительно трансъюгулярную или подключичную центральную венозную линию. О степени реанимации необходимо судить по уровню перфузии конечных органов, включая адекватное выделение мочи, восстановление жизненных показателей и устранение молочнокислого ацидоза. В дополнение к обычным анализам необходимо контролировать уровень лактата крови каждые 4 ч до тех пор, пока 2 последовательных значения мониторинга не станут ≤ 2. Если после реанимации клиренс лактата плохой или повышенный, можно использовать теплый лактатный раствор Рингера для реанимации в большом объеме. Если у пациента уменьшилось выделение мочи, снизилось насыщение кислородом смешанной венозной крови (sv0:) или показатели мониторинга легочной артерии указывают на гиповолемию, объем внутривенной регидратации обычно увеличивают с градиентом в 1 000 мл каждый раз. Если уровень лактата крови продолжает расти, объем внутривенной регидратации должен быть скорректирован. Катетер легочной артерии, соответствующий направлению легочного кровотока, может быть установлен для мониторинга кислорода и объема крови с целью поддержания гемодинамической стабильности и доведения системного объема крови до уровня, при котором потребление кислорода не зависит от скорости кровотока. Динамические изменения уровня лактата в крови являются важным показателем хода реанимации, а восстановление жизненно важных показателей пациента свидетельствует об успешной реанимации.
По мере роста опасений по поводу потенциальных осложнений при установке легочной артерии и других инвазивных методов мониторинга, все больше новых малоинвазивных методик применяется для мониторинга сердечных показателей у тяжелобольных пациентов. Важно отметить, что большинство данных мониторинга получено от пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, и в настоящее время нет данных по пациентам, перенесшим операцию по устранению повреждений. Кроме того, невозможность динамического мониторинга сердечного выброса с помощью этих методов также ограничивает их применение у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству для контроля повреждений.
(2), Пациенты, проходящие операцию по устранению повреждений с механической вентиляцией, подвержены риску развития острого повреждения легких (ОПЛ) и острых респираторных дистресс-синдромов (ОРДС). В дополнение к интерстициальному повреждению легких и шоку, которые характерны для пациентов с травмой, массивная регидратация жидкости в начале реанимации является уникальным триггером, вызывающим у пациентов с травмой риск развития ОЛЛ или ОРДС, а массивная регидратация жидкости снижает податливость грудной стенки и приводит к отеку легких. Кроме того, тампонада брюшной полости и внутрибрюшная гипертензия заставляют диафрагму приподниматься, повышая давление в грудной клетке и снижая комплайнс. Поэтому в начале реанимации пациентам необходима механическая вентиляция, а вдыхаемый газ должен быть подогрет до 40°C. Цель — поддержание хорошей оксигенации и вентиляции и предотвращение возникновения объемной травмы.
(3), повторное согревание быстро заканчивает операцию и временное закрытие брюшной полости является первым шагом активного повторного согревания, успешное повторное согревание позволит восстановить нормальную функцию кофакторов в процессе свертывания крови, контролировать кровотечение и устранить молочный ацидоз, что имеет важную роль в процессе реанимации. Во время перевода пациента из операционной в отделение реанимации температура тела пациента должна поддерживаться с помощью изолирующего устройства. температура в помещении отделения реанимации должна превышать 29°C. По прибытии в отделение реанимации пациента следует быстро освободить от мокрой одежды и высушить, укрыть воздушным конвекционным одеялом, нагретым до 40°C. Все инфузионные линии должны быть подключены к точному нагревателю и термостату, а трубки аппарата искусственной вентиляции легких должны быть подогреты. Пациент должен быть согрет до 37°C в течение 4 часов после поступления в реанимацию. Если пациент не реагирует на температуру и она остается ниже 35°C, можно рассмотреть возможность орошения грудной клетки теплым физраствором через несколько грудных трубок. Если температура остается ниже 33°C, необходимо рассмотреть возможность непрерывного артериовенозного согревания с помощью специального устройства. Для контроля температуры во время реанимации следует поместить внутрь пациента температурный зонд, а целевую температуру установить на уровне 37℃.
(4), коррекция нарушений коагуляции В процессе реанимации пациент нуждается в большом количестве переливаний крови и жидкостей, обычно требуется 24-48 ч для восстановления «нормального» физиологического состояния. В течение первых 24 ч переливания можно проводить по 10 единиц, т.е. по 10 единиц концентрированной суспензии эритроцитов (PRBcs), свежезамороженной плазмы (FPP) и тромбоцитов. Однако если протромбиновое время ≥15 с или количество тромбоцитов ≤100×109/л, введение препаратов крови должно быть продолжено. Если фибриноген <1 000m∥L, холодные осадки необходимо вводить каждые 4 ч до тех пор, пока уровень фибриногена не станет >1 000mg/L. В качестве эффективного гемостатического фактора для лечения нарушений коагуляции после кровотечения все чаще используется рекомбинантный активированный фактор свертывания VIIa (rFⅦa торговое название Novo seven).
После адекватной реанимации и согревания пациента ацидоз в основном проходит сам по себе.
Кислородный долг также будет устранен, организм из анаэробного метаболизма вернется в состояние аэробного метаболизма. Во время реанимации бикарбонат натрия обычно не требуется, если рН < 7,2, особенно при использовании положительных инотропных препаратов, так как они лучше работают в слабокислой среде. (5) Незапланированная повторная операция В «хирургии контроля ущерба» повторная операция обычно рассматривается только после того, как пациент гемодинамически стабилен, с полным восстановлением температуры тела и основных физиологических параметров. Однако незапланированная повторная операция может потребоваться в следующих трех ситуациях: (i) прогрессирующее кровотечение; (ii) остаточные повреждения желудочно-кишечного тракта, приводящие к синдрому системного воспалительного ответа и шоку; и (iii) синдром абдоминального компартмента (Acs). Целью операции в это время является контроль кровотечения и загрязнения, при необходимости должна быть выполнена абдоминальная декомпрессия. Экстренная повторная операция в это время часто рискованна из-за нестабильного физиологического состояния пациента и сложности перемещения пациента с большим количеством оборудования, закрепленного на периферии пациента. После первой операции у пациента часто может наблюдаться частичное кровотечение, которое обычно не требует специального лечения, но если при 3b подряд требуется более 2 ЕД/ч Bc, или если кровотечение превышает ожидания хирурга (особенно у пациентов с нормальной температурой тела и отсутствием коагулопатии), необходимо рассмотреть вопрос о повторной операции. Кровотечение в этой точке обычно является механическим кровотечением из-за неудачной первоначальной процедуры, например, неудачной тампонады печени или повторного кровотечения из эмболизированного сосуда. Если подозревается кровотечение из значительного органа, предпочтительнее провести ангиографию подозреваемого органа и эмболизацию места кровотечения. Если у пациента наблюдается шок с распределением объема, это может быть связано с пропуском мест травмы, или неудачным восстановлением травмы, или ишемией органа и т.д., что приводит к утечке пищеварительной жидкости. Если действительно пациент не может быть перемещен и требуется открытая операция у постели больного, необходимо тщательно продумать этот вопрос, поскольку достаточное освещение, хорошие отсасывающие устройства, а также соответствующие инструменты и аппаратура являются критическими для успеха процедуры. Эти условия отсутствуют у постели больного в подавляющем большинстве случаев. Добавление анестезиолога в лечебную команду очень важно в настоящее время. Акс может вызывать физиологические изменения в многочисленных системах органов, и у пациентов, которым проводится операция по контролю повреждений, важно быть начеку на случай развития акдс. Абдоминальное давление можно контролировать по методу, предложенному Chealhalll et al IIIo, а давление в мочевом пузыре можно измерять каждые 4 ч. При давлении в мочевом пузыре >25 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа) с симптомами Acs следует рассмотреть возможность проведения декомпрессии. Mos et u scraped сообщили, что декомпрессия у некоторых пациентов может вызвать реперфузионный синдром, приводящий к остановке сердца, что должно восприниматься серьезно.
Это связано с тем, что за внезапным снижением давления в брюшной полости следует снижение давления в нижней полой вене, что может привести к необратимой гипотензии. Если АКС выявляется поздно, то после реперфузии в кровоток попадает большое количество кислоты, калия и гипоксических метаболитов в гипоперфузированных органах брюшной полости и нижних конечностях, что может привести к реперфузионному метаболическому ацидозу. Это можно предотвратить путем соответствующей инфузии лактированного раствора Рингера, бикарбоната натрия и маннитола до декомпрессии.
Во время декомпрессии брюшной полости необходимо контролировать изменения максимального пикового инспираторного давления (PIP) и снижать вентиляцию сразу после декомпрессии для предотвращения альвеолярной гиперинфляции и повреждения воздушного давления. По возможности следует избегать мгновенного сброса давления в брюшной полости, рекомендуется медленная декомпрессия в течение 1-2 минут. После вскрытия брюшной полости для аспирации жидкости ее можно закрыть повязкой с отрицательным давлением. В некоторых случаях АКС может возникнуть даже при использовании повязки с отрицательным давлением, поэтому необходим постоянный контроль давления в мочевом пузыре.
4.3. Часть III — окончательное хирургическое вытяжение.
Пациенты, которые гемодинамически стабильны, у которых восстановилась температура тела и нет дисфункции свертывания крови, могут быть рассмотрены для окончательной операции, которая обычно выполняется через 24-48 ч после первоначальной процедуры. Хирургические задачи включают удаление тампонады, адекватное исследование брюшной полости и повторную оценку степени повреждения, обильное орошение и установку дренажа, восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта и создание доступа для энтерального питания. Если во время процедуры пациент снова становится физиологически нестабильным, хирург должен сохранить хирургический настрой, повторно выполнить тампонаду, сократить время операции и временно закрыть брюшную полость.
Свободное от натяжения ушивание фасции может оказаться невозможным в конце окончательной операции.
Повышение уровня PIP на момент закрытия позволяет предположить, что пациент не является кандидатом на обычную процедуру закрытия. Попытка закрыть кожу без ушивания подкожных тканей может быть предпринята в это время, что соответствует физиологическому состоянию организма, хотя это может привести к образованию вентральной грыжи и потребовать повторной операции через 3-4 месяца. Если кожное закрытие также невозможно, можно использовать сетку или рассасывающийся пластырь для подшивания к фасциальной ткани, что частично предотвращает висцеральное выбухание и обеспечивает матрицу для формирования грануляционной ткани. Когда ложе грануляционной ткани сможет поддерживать трансплантат, может быть выполнена пересадка кожи. Пациентам, пролеченным этим методом, впоследствии все равно потребуется вправление вентральной грыжи. Если ни один из вышеперечисленных методов не подходит для пациентов, проходящих операцию III стадии контроля повреждений, брюшную полость можно закрыть с помощью повязки с отрицательным давлением. Независимо от используемого метода, важно обеспечить растяжение содержимого брюшной полости, чтобы ограничить возможность возникновения AcS и обеспечить непрерывное удаление третьей интерстициальной жидкости. После того как пациент физиологически восстановится и отек органов и брюшины спадет, повязку с отрицательным давлением можно менять у кровати до тех пор, пока брюшная полость пациента не будет закрыта должным образом.
Остаточные очаги абдоминальной инфекции или абсцессы в брюшной полости после операции по устранению повреждений вызывают беспокойство. Пациенты поступают в основном с сепсисом, а необъяснимая гипергликемия может служить ранним признаком потенциальной инфекции, в этот момент необходимо провести компьютерную томографию брюшной полости для выявления источника инфекции. Небольшие абсцессы могут быть дренированы с помощью пункции под контролем КТ или требуют повторной операции, если дренирование невозможно. Пациенты, которым проводится операция по устранению повреждений, очень восприимчивы к осложнениям желудочно-кишечных свищей, и своевременное и адекватное дренирование является ключом к лечению. Рекомендуется ранняя трахеотомия, поскольку пациенты часто находятся на аппарате искусственной вентиляции легких в течение 1 недели или даже 1 месяца и более. Ранняя трахеотомия облегчает проведение легочной физиотерапии, бронхоскопической аспирации и бронхоальвеолярного лаважа, а также может сократить продолжительность использования аппарата искусственной вентиляции легких и повысить комфорт пациента.
5. Понимание хирургии контроля повреждений
Термин «dage contml suery» можно перевести как «хирургия контроля повреждений» или «хирургия контроля ущерба». Первое — это своего рода план спасительной операции для пациентов с тяжелыми травмами, второе можно понимать как своего рода концепцию спасения при тяжелых хирургических заболеваниях, то есть, в соответствии с общим состоянием пациента, масштабом заболевания, технологией оператора, условиями последующего лечения и т.д., оптимальный план хирургического лечения для пациента. Целью является выживание пациента и качество жизни после операции, а не стремление к «идеальной и совершенной хирургической операции» на операционном столе. Концепция хирургии контроля ущерба применима ко всем специализациям хирургии и даже ко всем инвазивным медицинским процедурам.
Freeman et al IIIo применили эту концепцию при лечении острой мезентериальной ишемии. Эта концепция особенно важна в абдоминальной хирургии из-за большого объема и компенсаторной функции органов пищеварения (особенно желудочно-кишечного тракта), относительно небольшого влияния частичной резекции на выживаемость пациентов, относительной простоты хирургической операции и относительно низкой технической сложности реконструкции, что может легко привести к произвольной хирургии и чрезмерным или даже невероятным операциям.
На протяжении многих лет мы принимали многих пациентов с синдромом короткой кишки, переведенных из разных мест, и обнаружили, что выполнение обширной резекции кишки по традиционной схеме, а не хирургическая концепция контроля повреждений, является одной из важных причин некоторых синдромов короткой кишки. Чтобы избежать серьезного осложнения в виде анастомотического свища после операции, при традиционной резекции кишечника подчеркивается важность хорошего кровоснабжения анастомоза, т.е. «некротическая кишка удаляется, кишка с подозрением на некроз или нарушенное кровоснабжение также удаляется, и анастомоз устанавливается на жизнеспособной кишке с хорошим кровоснабжением». Поскольку нормальная тонкая кишка взрослого человека имеет большой функциональный резерв, пациенты могут переносить частичную резекцию тонкой кишки без клинических симптомов.
Но при таких состояниях, как непроходимость брыжеечных сосудов, перекрут кишки, внутрибрюшная грыжа и травма, обширная ишемия кишечного канала, иногда трудно определить жизнеспособность во время операции, особенно в сочетании с шоковым состоянием. Согласно концепции хирургии контроля повреждений, принципом операции в данном случае должна быть «резекция некротической кишки, сохранение кишки с предполагаемым препятствием кровоснабжения и наружная стома с обеих сторон разреза». Если стома продолжает демонстрировать некроз, ее можно резецировать путем повторного рассечения. Если стома постепенно восстанавливает нормальную жизнеспособность, можно выбрать подходящее время для операции второго этапа, чтобы восстановить непрерывность кишечника. Более десяти лет назад автор консультировал пациента с тяжелым геморрагическим некротизирующим воспалением тонкой кишки, осложненным шоком, и во время экстренной операции в брюшной полости было обнаружено большое количество кровавой жидкости, а пульсация сосудов брыжейки тонкой кишки исчезла, что свидетельствовало о некротических изменениях. Если придерживаться традиционной хирургической концепции, то необходимо резецировать всю тонкую кишку, и все еще трудно избежать послеоперационного анастомотического свища.
Однако при ближайшем рассмотрении проксимальный 1 м тонкой кишки показал темно-серые изменения, которые по цвету отличались от дистального некротического участка тонкой кишки с черным цветом, а кишечная стенка все еще сохраняла некоторую эластичность.
Таким образом, автор удалил некротическую тонкую кишку пациента, сохранил проксимальную lm тощей кишки и терминальную Ocm подвздошной кишки, экстернализировал стому с обоих концов и провел активное лечение после операции. В то время мы думали только о том, как сохранить качество жизни пациента после операции, но теперь мы понимаем, что это клиническое применение концепции хирургии контроля повреждений.