Асцит является наиболее частым осложнением цирроза печени в декомпенсированной фазе заболевания. В 2009 г. Американская академия болезней печени (AASLD) разработала рекомендации по лечению асцита у взрослых пациентов с циррозом печени, которые были опубликованы в ведущем журнале по заболеваниям печени Hepatology. Цель руководства — предоставить врачам предпочтительный подход к диагностике, лечению и профилактике. В отличие от стандартных принципов лечения, руководство рекомендует гибко подходить к их применению в каждом конкретном случае. Для того чтобы оценить обоснованность этих рекомендаций, Комитет по практическим рекомендациям Американской академии болезней печени присвоил каждой рекомендации рейтинг доказательности (отражающий соотношение пользы и риска) и уровень (оценивающий ее силу или правдоподобность). Ниже приведены рекомендации, касающиеся диагностики и лечения. Чанцзян Лю, отделение гастроэнтерологии, Цзинаньский военный госпиталь I. Рекомендации по лапаротомии 1. Лапаротомия необходима для получения асцитической жидкости (класс I, уровень С) у стационарных и амбулаторных больных с впервые выявленным асцитом. 2. рутинное профилактическое применение свежезамороженной плазмы или тромбоцитов перед лапаротомией не рекомендуется, поскольку кровотечения возникают крайне редко (класс III, уровень С). II. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНАЛИЗУ АСЦИТНОЙ ВОДЫ 3. Первоначальные лабораторные исследования асцита должны включать подсчет и классификацию асцитических клеток, общий асцитический белок и градиент сывороточного альбумина (SAAG, рассчитывается как сывороточный альбумин (г/л) — асцитический альбумин (г/л) (класс I, уровень B). 4. При подозрении на асцитическую инфекцию перед назначением антибиотиков выполняется прикроватный посев асцитической жидкости (класс I, уровень В). 5. Для исключения возможного наличия других заболеваний могут быть проведены дополнительные тесты (класс IIa, уровень C). 6. поскольку исследование сыворотки CA125 не вносит вклад в дифференциальную диагностику асцита, его не рекомендуется использовать для дифференциальной диагностики пациентов с любым типом асцита (класс III, уровень B). III. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБЩЕМУ ЛЕЧЕНИЮ АСПИТА 7. Если поражение печени у пациентов с асцитом связано с употреблением алкоголя, от него следует воздержаться (класс I, уровень B). 8. Лечение первой линии у пациентов с цирротическим асцитом включает ограничение натрия (8 ммоль/сут или 2000 мг/сут) и пероральные диуретики (спиронолактон и/или фуросемид) (класс IIa, уровень A). 9. Если уровень натрия в крови менее 120-125 ммоль/л, следует ограничить потребление воды (класс III, уровень С). 10. При большом количестве асцита возможно дренирование асцитической жидкости путем лапаротомии с последующим ограничением потребления натрия и пероральными диуретиками (класс IIa, уровень C). 11. Если пациент чувствителен к диуретикам, то сначала следует ограничить потребление натрия и принять пероральные диуретики без пункции и дренирования асцитической жидкости (класс IIa, уровень C). 12. У цирротических пациентов с асцитом может быть рассмотрена возможность трансплантации печени (класс I, уровень B). IV. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНТЕНСИВНОГО АСКИТЕТА 13. Возможно проведение непрерывной лечебной лапаротомии (класс I, уровень C). 14. Если за один раз дренируется менее 4-5 л жидкости, инфузия альбумина может не потребоваться (класс I, уровень С) 15. Если дренируется большое количество асцитической жидкости, следует проводить инфузию альбумина из расчета 6-8 г на 1 л выведенной асцитической жидкости (класс IIa, уровень С). 16. Пациенты с персистирующим асцитом должны быть рассмотрены для направления на трансплантацию печени как можно скорее (класс IIa, уровень C). 17. пациентам, отвечающим критериям включения в опубликованные рандомизированные исследования, может быть предложено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (класс I, уровень A). 18. Пациентам, не являющимся кандидатами на пункционное дренирование асцита, трансплантацию печени или трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование, опытным хирургом может быть предложено абдоминально-венозное шунтирование (класс IIb, уровень A). V. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА 19. При гепаторенальном синдроме I типа может применяться комбинация альбумина и вазоактивных препаратов, таких как октреотид и мидодрин (класс IIa, уровень B). 20. Пациенты с печеночным асцитом и гепаторенальным синдромом I типа должны быть направлены на трансплантацию печени как можно скорее (класс I, уровень B). VI. Рекомендации по лечению спонтанного перитонита 21. Пациентам, госпитализированным с асцитом, должна быть выполнена лапаротомия, которую следует повторить (с госпитализацией или без нее), если у пациента появляются признаки, симптомы или лабораторные тесты, указывающие на асцитическую инфекцию (например, боль в животе или напряжение мышц, лихорадка, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность, ацидоз или лейкоцитоз периферической крови) (класс I, уровень B). ). 22. Если количество полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) в асцитической жидкости составляет ≥250 клеток/мм3 (0,25 × 109/л), пациенту следует назначить эмпирическую антиинфекционную терапию, например цефалоспорины третьего поколения, предпочтительно цефотаксим натрия 2 г/8 ч (класс I, уровень А). 23. Пероральный офлоксацин (400 мг в сутки) может рассматриваться вместо цефотаксима натрия (класс IIa, уровень B) у госпитализированных пациентов без предшествующего применения хинолонов, рвоты, шока, печеночной энцефалопатии 2-й степени или выше, гематологического креатинина >3 мг/дл. 24. Асцит с количеством PMN ≥250 на мм3 (0,25 × 109/л) и признаками или симптомами инфекции (например, температура >37,8°C, боль в животе или напряжение мышц) следует лечить эмпирической антиинфекционной терапией, например, цефотаксимом натрия 2 г/8 ч внутривенно (класс I, уровень B), до получения результатов посева крови. 25. у пациентов с циррозом печени, у которых количество ПМЯЛ в асцитической жидкости ≥250/мм3 (0,25×109/л) и есть подозрение на вторичный перитонит, для дифференциации СБП и вторичного перитонита следует провести исследование общего белка асцитической жидкости, лактатдегидрогеназы, сахарного диагноза и окраски по Граму, карциноэмбрионального антигена и щелочной фосфатазы (класс IIa, уровень B). 26.У пациентов с количеством асцитных PMN ≥250 на мм3 (0,25 × 109/л) и клиническим подозрением на СБП в течение 6 ч после исследования можно ввести альбумин 1,5 г/кг, если креатинин крови >1 мг/дл, азот мочевины крови >30 мг/дл или общий билирубин >4 мг/дл, и 1,0 г/кг альбумина можно ввести на 3-й день (класс IIa, уровень B). Уровень B). VII. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ СПОНТАННОГО ПЕРИТОНИТА 27. Пациентам с циррозом печени, у которых в анамнезе имеется кровотечение из желудочно-кишечного тракта, для профилактики бактериальных инфекций следует назначать цефтриаксон внутривенно в течение 7 дней или норфлоксацин внутривенно дважды в день в течение 7 дней (класс I, уровень А). 28. Пациенты с эпизодами СБП в анамнезе должны получать ежедневную терапию норфлоксацином (или метотрексатом/сульфаметоксазолом) в течение длительного времени для профилактики рецидивов (класс I, уровень А). 29. У пациентов с цирротическим асцитом без желудочно-кишечных кровотечений длительное лечение норфлоксацином (или метотрексатом/сульфаметоксазолом) следует проводить, если белок асцита составляет <1,5 г/дл и имеется хотя бы одно из следующих состояний: креатинин крови >1,2 мг/дл, азот мочевины крови >25 мг/дл, натрий крови <130 мЭкв/л, или оценка по шкале Чайлд-Пью >9, билирубин сыворотки крови >3 мг/дл. метоксазол) профилактика (класс I, уровень B). 30. Интермиттирующая антибиотикопрофилактика бактериальных инфекций менее эффективна, чем ежедневная (из-за тенденции к развитию бактериальной резистентности), поэтому антибиотикопрофилактику следует проводить ежедневно (класс IIb, уровень C). Классификация и градация рекомендаций Классификация Описание Класс Ⅰ Диагноз, процедура или лечение полезны и эффективны. Класс Ⅱ Доказательства полезности и эффективности конкретного диагноза, процедуры или лечения разделены. Класс Ⅱa Существует тенденция считать, что конкретный диагноз, процедура или лечение полезны и эффективны. Класс IIb Недостаточно доказательств полезности и эффективности диагноза, процедуры или лечения. Класс III Диагноз, процедура или лечение не полезны, не эффективны, а в некоторых случаях могут быть вредны. Уровень A Информация, полученная в ходе многоцентрового рандомизированного клинического исследования или мета-анализа. Уровень B Информация, полученная в ходе одноцентровых или нерандомизированных исследований. Уровень C Консенсус экспертов, отчеты о случаях или клиническая практика.