I. Базовые знания о доброкачественной гиперплазии предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных доброкачественных заболеваний, вызывающих нарушения мочеиспускания у мужчин среднего и пожилого возраста [1]. Основными проявлениями являются гистологическое увеличение интерстициального и железистого компонентов простаты, анатомическое увеличение простаты (BPE), симптомы нижних мочевых путей (LUTS) и уродинамическая обструкция выхода мочевого пузыря (BOO). обструкция выхода мочевого пузыря (НВМП).
(ii) Эпидемиология
Гистологически частота встречаемости РПЖ увеличивается с возрастом, обычно первоначально возникая после 40 лет [2], до >50% к 60 годам и до 83% к 80 годам [3]. Подобно гистологической картине, такие симптомы, как диспареуния, усиливаются с возрастом. Приблизительно 50% мужчин с гистологическим диагнозом ВРН имеют умеренные или тяжелые симптомы нижних мочевых путей [1]. Некоторые исследования показали, что, по-видимому, азиаты более склонны к умеренным или тяжелым симптомам, связанным с РПЖ, чем американцы [4].
(iii) Этиология
Для возникновения РПЖ необходимо наличие двух важных условий: старение и функционирующее яичко. Отечественные ученые исследовали 26 пожилых евнухов из династии Цин и обнаружили, что у 21 из них простата стала полностью недоступной или значительно атрофировалась [5]. Однако точный механизм возникновения РПЖ неясен и может быть вызван сбалансированным нарушением пролиферации и апоптоза эпителиальных и мезенхимальных клеток. Сопутствующими факторами являются: андрогены и их взаимодействие с эстрогенами, взаимодействие простатических мезенхимальных и железистых эпителиальных клеток, факторы роста, воспалительные клетки, нейротрансмиттеры и генетические факторы [1].
(iv) Патология
МакНил разделил простату на периферическую зону, центральную зону, миграционную зону и периуретральную железистую зону. Все узелки ВРН возникают в зоне миграции и периуретральной железистой области [1]. Ранние узелки в периуретральной железистой области полностью мезенхимальные по составу; в то время как ранние узелки в миграционной зоне демонстрируют в основном гиперплазию железистой ткани с относительным уменьшением количества мезенхимы. Гладкие мышцы интерстициальной ткани также являются важным компонентом простаты. Эти гладкие мышцы и периуретральная ткань простаты иннервируются адренергическими нервами, холинергическими нервами или другими ферментативными передатчиками, причем адренергические нервы играют основную роль. В простате и шейке мочевого пузыря имеется большое количество G-рецепторов, особенно альфа-рецепторов [6-7], и активация этого адренергического рецептора может значительно увеличить сопротивление простатической уретры.
Анатомическая оболочка простаты и симптомы нижних мочевых путей тесно связаны. Из-за наличия этой оболочки гиперпластическая железа сдавливается и выпячивается в уретру и мочевой пузырь, усиливая тем самым обструкцию мочевыводящих путей. После увеличения простаты остальная часть железы сдавливается увеличенными узлами, образуя «хирургическую оболочку», которая четко разграничивает их. После хирургического удаления гиперплазии остается уплотненная железа, поэтому предстательная железа все еще может быть обнаружена при послеоперационном ректальном исследовании и визуализации.
(v) Патофизиологические изменения
Гиперплазия предстательной железы приводит к удлинению задней уретры, деформации и сужению уретры и повышению уретрального сопротивления, что приводит к гипертонусу мочевого пузыря и связанным с ним симптомам опорожнения. По мере повышения давления в мочевом пузыре происходит компенсаторная гипертрофия форсирующих мышц мочевого пузыря, форсирующие мышцы становятся нестабильными и вызывают симптомы, связанные с фазой накопления мочи. Если обструкция не устраняется в течение длительного периода времени, мышца принудительного мочеиспускания теряет свои компенсаторные возможности. Основными причинами изменений верхних мочевых путей, вторичных по отношению к РПЖ, таких как гидронефроз и нарушение функции почек, являются задержка мочи из-за гипертонуса мочевого пузыря и рефлюкс по мочеточникам.
(vi) клинические проявления, диагностика и лечение
Основными клиническими проявлениями РПЖ являются раздражение мочевого пузыря, обструктивные симптомы и сопутствующие заболевания. Симптомы могут появляться последовательно или развиваться постепенно в течение болезни. Диагноз РПЖ основывается на симптомах, физическом обследовании, особенно ректальном, визуализации, уродинамике, эндоскопии и т.д. Лечение РПЖ состоит из четырех основных категорий: бдительное ожидание, медикаментозное лечение, минимально инвазивное лечение и хирургия. Целью лечения является улучшение качества жизни пациента при сохранении функции почек. Выбор конкретного лечения должен основываться на тяжести симптомов пациента в сочетании с различными вспомогательными тестами, местными медицинскими условиями и комплаентностью пациента.
Разработка рекомендаций по лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы
РПЖ — это нарушение мочеиспускания у мужчин среднего и пожилого возраста, частота которого увеличивается с возрастом, и стало одним из самых распространенных заболеваний в урологической практике во всем мире. В связи с непрерывным развитием национальной экономики Китая и появлением стареющего общества, клиническое лечение РПЖ, вероятно, станет важным вопросом в развитии урологической практики и здравоохранения в Китае в ближайшие десятилетия.
(i) Прогресс в разработке рекомендаций по лечению РПЖ
В 1994 году Американский совет по здравоохранению и Общество урологов совместно предложили первое издание руководства по БПХ, которое было посвящено стандартизации этапов лечения БПХ.1 В 1996 году Американская урологическая ассоциация предложила новое издание руководства по БПХ с упором на систему оценки симптомов. Европейская урологическая ассоциация и Японская урологическая ассоциация также предложили собственные рекомендации по лечению РПЖ в 1998 и 1999 годах соответственно. Впоследствии Американская урологическая ассоциация и Европейская урологическая ассоциация обновили свои рекомендации по лечению РПЖ в 2003 и 2004 годах соответственно [2,3]. В зависимости от социокультурного развития урологических обществ направленность рекомендаций по лечению РПЖ различна. Американское и Европейское урологические общества разработали рекомендации по лечению РПЖ, в которых основное внимание уделяется субъективным показателям, таким как Международный балл симптомов простаты (I-PSS) и балл качества жизни (QOL) для определения степени тяжести нарушения состояния пациента. Японское урологическое общество предложило использовать B-лучи. Рекомендации по лечению РПЖ, предложенные Японским обществом урологов, объединяют результаты субъективных симптомов и объективные факторы, такие как баллы I-PSS и QOL, объем простаты, максимальная скорость потока мочи и объем остаточной мочи для определения тяжести состояния пациента[4].
(ii) необходимость и цель разработки рекомендаций по ведению ВРВ
Клинические проявления ВРН проявляются в основном в виде симптомов нижних мочевых путей, и существуют различные методы лечения ВРН, включая выжидательное наблюдение, медикаментозное лечение, малоинвазивное лечение и хирургическое вмешательство. Цель руководства по лечению РПЖ — дать клинические рекомендации урологам по различным медицинским состояниям в выборе подходящего диагноза и лечения РПЖ. Цель руководства по BPH — дать клинические рекомендации урологам при различных заболеваниях в выборе соответствующих методов диагностики и терапии BPH.
(iii) Значение руководящих принципов по БПГ
Разработка руководства по БПЗ является частью руководства по клинической практике в области медицины, и завершение разработки руководства по БПЗ имеет положительное значение для продвижения стандартизации клинической медицинской работы. Общество урологии Китайской медицинской ассоциации является наиболее авторитетной академической организацией в области урологии в Китае и несет ответственность за предоставление стандартизированной модели медицинской помощи обществу. Разработка и продвижение клинических руководств имеет представительное значение. Значение разработки рекомендаций по лечению БПХ заключается в следующем: (i) содействие выбору и унификации методов диагностики и лечения БПХ; (ii) содействие постоянному наблюдению за клиническим течением БПХ; (iii) содействие определению эффекта от различных методов лечения БПХ; (iv) содействие сравнению результатов лечения БПХ в разных регионах; (v) содействие улучшению лечения БПХ и дальнейшей защите интересов пациентов.
(iv) методология разработки руководящих принципов диагностики и лечения РПЖ
Разработка доказательных рекомендаций основана на следующих процессах: 1) выбор целевого заболевания; 2) создание организации; 3) оценка клинических исследований; 4) формулировка рекомендации; 5) продвижение и постоянное улучшение рекомендации[5].
1. установление организационного состава
Китайское общество урологии отвечало за разработку клинических рекомендаций по РПЖ в Китае, а для разработки клинических рекомендаций по РПЖ в Китае были привлечены девять экспертов и профессоров, в том числе из крупных больниц в основных регионах Китая. Девять профессоров-экспертов были из Института урологии Пекинского университета (2), Пекинской больницы Министерства здравоохранения (1), больницы Медицинского колледжа Пекинского союза (1), Шанхайской больницы Ренджи (1), Шанхайской больницы Чанхай (1), Народной больницы провинции Гуандун (1), Западнокитайской больницы Сычуаньского университета (1) и Главной больницы Уханя, Военного округа Гуанчжоу (1).
2. судейство работ по клиническим исследованиям
При разработке наших рекомендаций по лечению БПХ мы неоднократно обсуждали рекомендации по лечению БПХ, разработанные Американской урологической ассоциацией, Европейской урологической ассоциацией и Японской урологической ассоциацией, и пришли к выводу, что общие части могут быть использованы в наших рекомендациях по лечению БПХ. Разумеется, обсуждались следующие вопросы: (i) этнических различий в лечении РПЖ очень мало; (ii) любое лечение должно соответствовать национальной политике медицинского страхования; и (iii) рекомендации по лечению РПЖ в Китае должны быть применимы на международном уровне. В процессе обзора специальной литературы достоверность конкретной литературы оценивалась по следующим критериям.