Что такое артериовенозная фистула? Артерии в организме являются проводниками крови к тканям и органам. Богатая кислородом артериальная кровь метаболизируется в капиллярах тканей для доставки питательных веществ к тканям, а затем метаболизированная кровь возвращается к сердцу по венам. Поэтому в нормальных условиях не может быть прямого сообщения между артериями и венами, которые должны проходить через большое количество капилляров, поэтому давление в венах значительно ниже, а содержание кислорода значительно снижено. Если между артерией и веной существует прямое сообщение, образующее «короткое замыкание», когда артериальная кровь попадает в вену напрямую, не проходя через капилляры (или когда первоначальные капилляры утолщены и кровь проходит со значительно большей скоростью), образуется артериовенозная фистула. Теоретически, артериовенозные фистулы могут возникать во всех тканях и органах организма. Она может возникать в конечностях или во внутренних органах. Однако это заболевание чаще встречается в конечностях, поэтому я остановлюсь на артериовенозных фистулах конечностей. Как классифицируются артериовенозные фистулы конечностей? Каковы характеристики каждого из них? Существуют различные способы классификации артериовенозных фистул, но в целом они классифицируются как врожденные или приобретенные, в зависимости от течения заболевания. Врожденные артериовенозные фистулы являются сосудистыми мальформациями, в то время как приобретенные артериовенозные фистулы чаще всего возникают в результате травмы. Разница между врожденными и приобретенными артериовенозными фистулами заключается в том, что они небольшие и обширные, часто вовлекают несколько тканей, таких как кожа, подкожная клетчатка, мышцы и даже кости; они вызывают системные гемодинамические изменения, но редко приводят к сердечной недостаточности. Врожденные артериовенозные фистулы обычно развиваются в детстве или в подростковом возрасте, хотя некоторые из них могут стать очевидными только в зрелом возрасте. Поражения часто локализуются в одной конечности, при этом верхняя конечность распространяется на плечо и грудь, а нижняя — на талию и бедро, с распространенным расширением поверхностных вен, часто проявляющимся как варикозное расширение вен или губчатые гемангиомы. Утолщение и рост пораженной конечности. Пациенты ощущают тяжесть, отек и боль в конечностях. Это часто сопровождается винными пятнами (шелушащаяся, эритематозная кожа) и известно в медицине как синдром Клиппла-Треноне (синдром КТ) или синдром гипертрофии костей сосудистой мальформации. В случаях множественных или крупных фистул могут наблюдаться локализованные рассеянные шумы и дрожание. При тяжелом и длительном варикозном расширении вен могут возникать связанные со стазом изменения питания, включая гиперпигментацию, экзему и образование язв. Артериовенозные фистулы, которые отводят местную артериальную кровь в вены, фактически являются формой кражи крови и могут вызвать ишемические изменения в дистальных тканях, похолодание кончиков пальцев рук (ног) и даже изъязвление или гангрену. В более поздних случаях поражение ограничивается кистями и стопами и характеризуется расширением проксимальных вен и ишемией дистальных конечностей под высоким давлением. 2. Приобретенные артериовенозные фистулы чаще всего возникают вследствие травмы или других причин нарушения движения между артериями. Чаще всего они вызываются проникающими травмами, такими как огнестрельные и колотые ранения, или в некоторых случаях тупыми травмами, такими как переломы или ушибы почек, которые также повреждают соответствующие артерии и вены. Возможны также некоторые травмы медицинского происхождения, такие как пункция или канюляция артерий. Клиническая картина приобретенной артериовенозной фистулы варьируется в зависимости от размера, расположения и продолжительности фистулы. При более крупных артериовенозных фистулах шунтирование артериальной крови высокого давления через фистулу в вены низкого давления приводит к отчетливому и постоянному дрожанию в месте фистулы, с машинным шумом при аускультации, который усиливается во время систолы сердца. Чем больше фистула, тем громче шум и выраженнее тремор. Пульсация артерий дистальнее фистулы в основном ослаблена или отсутствует. Артериальная кровь, поступающая в вены, вызывает венозную гипертензию и последующее расширение поверхностных вен. Дистальная сторона стопы или кисти может испытывать дефицит питания из-за снижения артериального кровоснабжения и венозного застоя, или даже некроза пальцев ног или рук из-за ишемии. Температура кожи значительно выше проксимально от артериовенозной фистулы и ниже дистально от фистулы. Кроме того, сердечная недостаточность может возникнуть при большом увеличении объема возвратной крови из-за того, что большое количество артериальной крови проходит непосредственно через фистулу и попадает в вену. Чем больше диаметр фистулы и чем ближе она расположена к сердцу, тем раньше может развиться сердечная недостаточность. Как диагностируется артериовенозная фистула? Артериовенозные фистулы в конечностях имеют специфические симптомы, которые, как правило, первоначально диагностируются специалистом. Однако для постановки окончательного диагноза требуются дополнительные исследования. Наиболее надежными исследованиями являются ангиография, КТ-ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА), которые обеспечивают панорамный обзор артерий и вен, их можно рассматривать под разными углами, и имеют достоверную диагностическую ценность, особенно в случаях приобретенных артериовенозных фистул с одиночным свищом. Он также ценен для выявления врожденных артериовенозных фистул, но может давать ложноположительные результаты. Динамическая артериальная канюлография под рентгеноскопией является наиболее надежной и полезна для определения местоположения и протяженности фистулы. Иногда также требуется венограмма. Каково лечение артериовенозных фистул? Существуют хирургические, интервенционные и компрессионные методы лечения. Многие эксперты считают, что лечение врожденной артериовенозной фистулы начинается с эмболизации или хирургического вмешательства и заканчивается ампутацией. Это говорит о том, что болезнь труднее поддается лечению. Однако перед лицом боли, которую испытывает пациент, врачи все равно должны принимать активные меры, по мере необходимости, чтобы облегчить боль и максимально защитить функцию. 1. Хирургическое лечение: в прошлом использовалась артериовенозная фистулотомия, но сейчас она применяется реже. Врожденные артериовенозные фистулы настолько обширны, а отверстие фистулы настолько мало, что трудно добиться полного иссечения, за исключением ограниченных поражений. 2. интервенционная терапия: чаще всего используется внутриартериальная эмболизация. Под рентгеновским и телевизионным наблюдением в основные ветви сосудов вблизи артериовенозной фистулы вводится артериальная канюля и вводятся эмболические вещества, такие как пружинные спирали, желатиновые губки, силиконовые сферы, аутологичные мышцы или аутологичные кровяные сгустки или другие полимерные препараты, для частичной эмболизации артериовенозной фистулы, тем самым облегчая симптомы или подготавливая поражение для последующей резекции. В случаях обширных поражений могут проводиться множественные артериальные инъекции, а иногда рассматривается возможность локального введения эмболических агентов в пораженную артерию под рентгеноскопией. Все эти методы потенциально могут вызвать ишемию или гангрену конечности. Аномальную ветвь можно также блокировать изнутри артерии с помощью многослойного стента. Также может использоваться склеротерапия: небольшое количество инъекций натриевого масла печени трески или безводного спирта в ткани между или внутри артериовенозной фистулы. Компрессионная терапия: местные компрессионные повязки или медицинские компрессионные чулки являются основной мерой защиты, как до, так и после лечения. Приобретенные артериовенозные фистулы часто хорошо поддаются лечению с помощью накладных стентов, в то время как врожденные артериовенозные фистулы требуют комбинации методов лечения. При врожденных артериовенозных фистулах мы используем комбинацию сужения проксимальной магистральной артерии, перевязки аномальных артериальных ветвей и вмешательств, направленных на уменьшение потока и ускорение обратного потока, чтобы снизить венозное давление в конечности, с удовлетворительными результатами в последнее время.