Профилактика инсульта вследствие фибрилляции предсердий Фибрилляция предсердий (ФП) — распространенная сердечная аритмия, распространенность которой увеличивается с возрастом. С МА встречается 1 из 25-100 человек в возрасте ≥60 лет; 1 из 10 человек в возрасте ≥80 лет с МА. В настоящее время в Китае насчитывается около 5-10 миллионов человек с фибрилляцией предсердий. Ожидается, что к 2050 году, в связи со старением населения, общее число людей с МА во всем мире будет как минимум в 2,5 раза больше, чем сегодня, что сделает МА «эпидемией» 21 века. Фибрилляция предсердий обычно не является непосредственной причиной смерти. 91% эмболий при фибрилляции предсердий являются осложнениями церебральной эмболии, и по крайней мере от 15% до 20% ишемических инсультов вызваны фибрилляцией предсердий. Инсульт, вызванный фибрилляцией предсердий, характеризуется высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности. В последние годы исследования в области фибрилляции предсердий и профилактики инсульта достигли значительного прогресса. Пароксизмальная фибрилляция предсердий также связана с высоким риском инсульта Ранее считалось, что хотя пароксизмальная фибрилляция предсердий имеет высокий риск церебральной эмболии во время острой фазы приступа, она не связана с высоким риском инсульта в фазе ремиссии. В последнее время все большее число исследований говорит о том, что риск инсульта при пароксизмальной МА так же высок, как и при персистирующей и постоянной МА. Данные Европейского исследования сердца, включавшего 3890 случаев МА, показали, что частота ишемического инсульта при наблюдении в течение 1 года после регистрации была одинаковой во всех группах пациентов с МА: 1,3% при первом диагнозе МА, 1,9% при пароксизмальной МА, 1,2% при стойкой МА и 1,6% при постоянной МА. Клопидогрел в сочетании с ирбесартаном для профилактики сосудистых событий у пациентов с фибрилляцией предсердий также показал, что риск инсульта при пароксизмальной фибрилляции предсердий был аналогичен риску при персистирующей и постоянной фибрилляции предсердий. 2. Криптогенные инсульты могут быть вызваны в основном пароксизмальной фибрилляцией предсердий Причину примерно 20-40% ишемических инсультов установить не удается. Исследование, опубликованное в феврале 2009 года в American Journal of Neurology, предполагает, что криптогенные инсульты могут быть вызваны в основном пароксизмальной фибрилляцией предсердий. В этом исследовании фибрилляция предсердий отслеживалась с помощью портативного телекардиографа (MCOT) у пациентов с криптогенным инсультом или криптогенной транзиторной ишемической атакой (ТИА) менее чем через 3 месяца после начала заболевания, и фибрилляция предсердий была выявлена в общей сложности у 23% пациентов в течение 21 дня наблюдения, у 85% из них фибрилляция предсердий длилась менее 30 секунд, а у 15% — от 4 до 24 часов. Среднее время первого выявления фибрилляции предсердий составило 7-й день после начала мониторинга. 3. У пациентов с бессимптомным церебральным инфарктом в 2 раза повышен риск развития фибрилляции предсердий Хорошо известно, что у пациентов с бессимптомным церебральным инфарктом риск развития фибрилляции предсердий по крайней мере в 5 раз выше, чем у пациентов с симптоматическим церебральным инфарктом, и что у пациентов с бессимптомным церебральным инфарктом примерно в 3 раза повышен риск развития симптоматического церебрального инфаркта и примерно в 2,3 раза повышен риск развития сосудистой деменции по сравнению с людьми с нормальными результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. По данным Фрамингемского последующего исследования, в «здоровой» популяции со средним возрастом 62 года (53% женщин) у 10,7% испытуемых, прошедших МРТ головного мозга, был выявлен бессимптомный церебральный инфаркт, причем на долю одного инфарктного поражения головного мозга пришлось 84%. У пациентов с бессимптомным церебральным инфарктом риск развития фибрилляции предсердий был увеличен в 2 раза по сравнению с людьми с нормальной МРТ головного мозга (отношение рисков 2,16; 95% доверительный интервал 1,07-4,40). Таким образом, насколько высок риск инсульта у пациентов с мерцательной аритмией, зависит не от того, является ли мерцательная аритмия непароксизмальной, стойкой или постоянной, или есть ли у пациента симптомы, а от оценки риска инсульта при мерцательной аритмии, о которой мы расскажем ниже. Любой пациент с фибрилляцией предсердий должен быть оценен на предмет риска тромбоэмболии при инсульте! 4. стратификация риска инсульта для пациентов с фибрилляцией предсердий (оценка CHA2DS2-VASc) C: сердечная недостаточность, сердечная недостаточность (1 балл), H: гипертония (1 балл), A: возраст (1 балл для лиц старше 65 лет, 2 балла для лиц старше 75 лет), D: сахарный диабет (1 балл), S: предыдущий инсульт или транзиторная ишемическая атака (2 балла), VA: наличие атеросклероза, включая ишемическую болезнь сердца ( 1 балл), Sc: пол (1 балл для женщины). Если у пациента с фибрилляцией предсердий показатель CHA2DS2-VASc равен 0, риск инсульта у этого пациента с фибрилляцией предсердий низкий, и пациент находится в группе низкого риска. Если оценка по шкале CHA2DS2-VASc для пациента с фибрилляцией предсердий равна 1, пациент имеет средний риск инсульта и относится к промежуточному риску. Если у пациента с фибрилляцией предсердий оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляет 2 балла и более, пациент находится в группе высокого риска развития инсульта. У пациентов с низким риском инсульта можно предотвратить инсульт и регулярно оценивать показатель CHA2DS2-VASc. Для пациентов с промежуточным риском инсульта следует рассмотреть возможность проведения антитромботической терапии (рассмотреть антикоагулянты, такие как аспирин или варфарин, по мере необходимости) и регулярно оценивать показатель CHA2DS2-VASc. Для пациентов с высоким риском инсульта — пожизненное лечение для профилактики инсульта (пожизненная антикоагуляция антикоагулянтами, такими как варфарин или минимально инвазивная окклюзия левого уха) и регулярная оценка балла CHA2DS2-VASc. У пациентов с фибрилляцией предсердий с высоким риском инсульта применение антитромбоцитарных средств, таких как аспирин или клопидогрель (Тагата, Боливар и т.д.), недостаточно для предотвращения инсульта и не рекомендуется.