Об эффективности селективной боковой диссекции шеи при сквамозной карциноме гортани в отделении хирургии головы и шеи онкологической больницы Китайской академии медицинских наук [Аннотация] Цель Изучить эффективность боковой диссекции шеи (БДШ) в селективном лечении пациентов с плоскоклеточной карциномой гортани (именуемой сквамозной карциномой) без клинических метастазов в лимфатических узлах (cN0). Методы Ретроспективный анализ 110 пациентов с сквамозной карциномой гортани cN0, перенесших ЛНД в Онкологической больнице Китайской академии медицинских наук с января 1997 по декабрь 2002 года, включая 72 пациента с надгортанным типом и 38 пациентов с глоттическим типом. При патологоанатомическом исследовании 110 пациентов cN0 после селективной дебулькации гортани в 22 случаях (20,0%) были выявлены оккультные метастазы в лимфатические узлы, в том числе в 15 случаях надглоточного типа (20,8%) и в 7 случаях глоточного типа (18,4%). 37 положительных лимфатических узлов были обнаружены в 145 боковых образцах дебулькации, и их распределение по шее было следующим: 56,8% в зоне II, 37,8% в зоне III и 5,4% в зоне IV. . Согласно методу Каплана-Мейера, 3-летняя частота рецидивов на шее составила 3,7% (95% доверительный интервал 0,0%; 8,0%). Дальнейший стратифицированный анализ не выявил существенных различий в 3-летней частоте рецидивов на шее между следующими группами: пациенты с отрицательными против положительных патологических лимфатических узлов (4,2% против 0,0%, P = 0,440); пациенты с надглоточным против глоточного типа (4,2% против 2,6%, P = 0,985); пациенты с только хирургическим вмешательством против комбинированного лечения (4,5% против 0,0%, P = 0,400). По методу Каплана-Мейера для 110 пациентов cN0 3-летняя выживаемость составила 90,8% (95% доверительный интервал: 84,5%-97,1%). Заключение Селективное лечение сквамозной карциномы гортани cN0 с боковой дебридментацией шеи показало хорошие результаты, как с точки зрения частоты рецидивов на шее, так и долгосрочной выживаемости. Концепция селективной диссекции шеи применяется для лечения плоскоклеточной карциномы головы и шеи (сквамозной карциномы) с середины 1980-х годов[1,2] и постепенно заменила радикальную или модифицированную радикальную диссекцию шеи в западных странах благодаря своей эффективности, минимальной хирургической травме и лучшей функциональной сохранности[3]. Латеральная диссекция шеи (ЛДШ) — это вид элективной диссекции лимфатических узлов для удаления лимфатических узлов из цепи яремных вен (зоны II-IV) для селективного лечения случаев рака гортани cN0, но о ней редко сообщалось в Китае и за рубежом [4, 5]. Обобщены и проанализированы результаты нашего лечения пациентов со сквамозной карциномой гортани без клинических метастазов в лимфатические узлы (cN0). 1 Данные и методы 1.1 Популяция исследования Критерии включения. В это исследование было включено 135 пациентов с раком гортани, лечившихся методом бокового иссечения шеи с января 1997 года по декабрь 2002 года в архиве медицинской документации онкологической больницы Китайской академии медицинских наук, и всего было включено 110 случаев. Критериями включения были: (i) хирургическое вмешательство было первоначальным лечением, и чтобы избежать влияния предоперационной лучевой терапии на морфологию лимфатических узлов, пациенты с предоперационной лучевой или химиотерапией были исключены, но пациенты с послеоперационной лучевой терапией были включены; (ii) первичная плоскоклеточная карцинома гортани; (iii) клинический осмотр шейных лимфатических узлов с градацией (cN) 0 согласно критериям UICC/AJCC 2002 TNM staging, и отсутствие отдаленных метастазов. 1. 2 Клинические данные. Из 110 пациентов этой группы 90 были мужчинами и 20 — женщинами; возраст варьировался от 36 до 80 лет, средний возраст составил 61 год. Было 72 случая надглоточного типа (cT1:12; cT2:29; cT3:25; cT4:6) и 38 случаев глоточного типа (включая один случай трансглоточного типа, cT1:0; cT2:12; cT3:15; cT4:11). Обычное обследование включало пальпацию шеи и УЗИ в В-режиме, а 94 пациентам (85%) было проведено обследование в сочетании с КТ. Диагноз cN0 был поставлен на основании отсутствия увеличенных лимфатических узлов или увеличенных лимфатических узлов диаметром ≤ 1 см при клиническом и визуализационном обследовании. У 110 пациентов было выполнено 145 боковых шейных диссекций. Двусторонняя шейная диссекция в основном использовалась у пациентов с надгортанной карциномой гортани T3/T4 и также была связана с предпочтениями оператора, без строгих критериев. Субанатомический участок, патологическая градация первичного очага (pT) и модальность процедуры бокового очищения шеи (табл. 1). Градация pT определялась исследователем на основании комбинации грубой патологии, описанной интраоперационно, и послеоперационных отчетов отделения патологии. Всем пациентам было проведено частичное или полное хирургическое иссечение гортани на различных участках и при различных классах Т. В 20 случаях (18,2%) была проведена послеоперационная лучевая терапия (РЛТ) в дозах 50-64 Гр/5-7 недель, в среднем 58,3 Гр. Комбинированное лечение применялось в основном при первичном участке Т4, послеоперационной патологии с прогностическими показателями (например, множественные метастазы в лимфатических узлах, экстраперитонеальная инвазия, нечеткие края разреза и т.д.) и врачом. личные предпочтения пациента. Образцы бокового цервикального клиренса обычно вырезались в соответствии с разделением (II-IV) и отправлялись на патологоанатомическое исследование, а патологоанатомы исследовали их в соответствии с подсчетом наблюдаемых и пальпируемых лимфатических узлов и обычным секционированием. 1.3 Последующее наблюдение и статистические методы. Началом наблюдения была дата операции по очистке шеи, и наблюдение велось до мая 2005 года или до даты смерти пациента. Время наблюдения составило от 6 до 82 месяцев, медиана — 34 месяца. Для расчета динамики рецидивов или выживаемости использовался метод Каплана-Мейера с 95% доверительными интервалами. Конечным событием для статистического анализа был либо рецидив шейки, либо смерть пациента от опухоли. Рецидив на шее определялся как рецидив лимфатических узлов на шее на стороне проведения процедуры очистки шеи, контралатеральный рецидив на шее не учитывался. 2 Результаты 2.1 Результаты патологии лимфатических узлов. В 145 образцах бокового просвета было обнаружено в среднем 20 лимфатических узлов. У 22 (20,0%) пациентов метастазы в лимфатические узлы были обнаружены в общей сложности с 24 сторон (17%) шеи (табл. 2-3). Из них pN1=15 сторон, а pN2=9 сторон. Экстраперитонеальная инвазия была обнаружена в 4 (16,7%) метастатических лимфатических узлах. Всего было выявлено 37 положительных лимфатических узлов, а распределение количества положительных лимфатических узлов в зонах II-IV шеи было следующим: 21 в зоне II (56,8%), 14 в зоне III (37,8%) и 2 в зоне IV (5,4%). 2.2 Рецидив в шее. В этой группе в 14 случаях (12,7%) при последующем наблюдении были обнаружены рецидивы или метастазы рака гортани. В трех случаях рецидив на шее возник на 5-м, 7-м и 35-м месяцах после бокового клиренса шеи соответственно. Два из этих рецидивов произошли в пределах бокового шейного просвета (зоны II и III, соответственно); один двусторонний шейный рецидив произошел после одностороннего просвета, а ипсилатеральное место рецидива находилось за пределами бокового шейного просвета (зона VI). Хотя в одном из этих случаев была проведена спасительная операция, все три пациента с рецидивом на шее умерли. Согласно методу Каплана-Мейера, 3-летняя частота рецидивов шейки составила 3,7%, с 95% доверительным интервалом от 0,0% до 8,0%. Дальнейший стратифицированный анализ проводился в зависимости от результатов патологии лимфатических узлов (pN), субанатомического участка гортани и наличия послеоперационной адъювантной лучевой терапии (Таблица 3). Не было статистически значимых различий в 3-летней частоте рецидивов на шее между pN0 и pN+, надгортанными и глоттическими, а также между пациентами, перенесшими только операцию и послеоперационную лучевую терапию (Таблица 4). 2.3 Показатели выживаемости. К дате прекращения наблюдения было зарегистрировано 13 смертей: восемь — от первичного рака гортани, две — от второго первичного рака и три — от интеркуррентного заболевания. двое были потеряны для последующего наблюдения. Согласно методу Каплана-Мейера, 3-летняя выживаемость составила 90,8% (95% доверительный интервал: 84,5%-97,1%). Показатели 3-летней выживаемости составили 90,8% и 90,6% (P = 0,820) для надглоточных (n = 72) и глоточных пациентов (n = 38), соответственно; 92,6% и 90,1% (P = 0,432) для пациентов I и II стадии (n = 53) и III и IV стадии (n = 57), соответственно; и 93,1% для пациентов pN0 (n = 88) и pN+ (n = 22), соответственно. выживаемость составила 93,1% и 79,6%, соответственно (P = 0,072). 3. обсуждение Латеральная диссекция шеи является одной из селективных (зональных) процедур диссекции шеи, которая представляет собой ограниченную диссекцию шеи, основанную на картине метастазирования шейных лимфатических узлов у пациентов с сквамозной карциномой гортани, и очищает только лимфатическую цепь внутренней яремной вены, т.е. зоны II-IV лимфатических узлов [6]. Она характеризуется сохранением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, парамедианного нерва, внутренней яремной вены и нерва шейного сплетения, а также лимфатических узлов в зонах I и V, которые подлежат удалению при обычной операции по очистке шеи, а объем операции по очистке шеи уменьшается. Уменьшение объема операции не влияет на опухоль, но значительно улучшает функцию пациента[7]. Davidson[8] проанализировал выборку из 1123 больных раком головы и шеи, включая рак гортани, из которых у 282 пациентов с N0 частота метастазирования в зоне V составила всего 1%. В 1999 году Бразильская группа по изучению опухолей головы и шеи опубликовала результаты рандомизированного исследования 132 пациентов cN0 с раком гортани надгортанного типа, подвергшихся модифицированному просвету шеи по сравнению с боковым просветом шеи. Результаты рандомизированного исследования 132 пациентов с надгортанной карциномой гортани с cN0[4] показали частоту рецидивов в шейных лимфатических узлах 4,8% и 2,5% в группах до и после операции соответственно. 3-летняя частота рецидивов на шее в наших данных составила 3,7%, что согласуется с результатами, полученными за рубежом. По данным литературы, частота скрытого метастазирования у пациентов с надгортанным раком гортани составляет от 25% до 39%, а частота скрытого метастазирования при раке гортани T3/T4 составляет от 18% до 30% [9-11]. У наших пациентов cN0 шанс оккультного метастазирования составил 20%, включая 20,8% для надглоточного типа и 18,4% для глоточного типа, а шанс оккультного метастазирования у последних пациентов T3/T4 составил 24% (6/25). В прошлом было много споров о ведении пациентов с раком гортани cN0, которые в целом делились на три категории: сторонники полного очищения шеи, сторонники надгортанного очищения и наблюдения. Появление бокового шейного просвета в значительной степени разрешило эту дилемму. В сравнении между пациентами с радикальным очищением шеи и модифицированным очищением шеи, частота периапикальной дисфункции п потери чувствительности кожи шеи и повреждения внешнего вида шеи была значительно ниже у пациентов после элективного очищения шеи [7]. Односторонняя или двусторонняя элективная шейная диссекция не вызывает значительных функциональных или косметических нарушений у пациентов и может быть лучшей современной хирургической процедурой для лечения cN0 в случаях с высокой частотой потенциальных метастазов в лимфатические узлы. Несмотря на то, что в последние годы в пилотных проектах по обнаружению дозорных лимфатических узлов при сквамозной карциноме головы и шеи, существуют некоторые технические трудности и ограничения. Например, глубокое расположение таких участков, как гортань и ларингофаринкс, делает предоперационное введение трассера неудобным, а также неточным; близость первичного участка к первому участку лимфатического узла не позволяет легко дифференцировать его с помощью изотопных детекторов. Поэтому утверждается, что продвижение этой техники в хирургии головы и шеи представляется менее необходимым [12]. Частота рецидивов в нашей группе составила 4,5% при хирургическом лечении только шеи и 0,0% при послеоперационной лучевой терапии, что не достигло статистической значимости (p = 0,400) и может быть связано с небольшим размером выборки. По той же причине разница в частоте рецидивов на шее между пациентами с pN0 и pN+ также не была значительной (4,2% против 0,0%, p = 0,440), но 3-летняя выживаемость составила 93,1% и 79,6% соответственно, что близко к значимости (p = 0,072). Метастазы в лимфатических узлах могут быть прогностическим фактором по сравнению с субанатомией рака гортани и стадией опухоли. Принято считать, что адъювантная лучевая терапия не является необходимой для пациентов с pN0 и pN1, и что только адъювантная лучевая терапия у пациентов с pN2 или периневральной инвазией может снизить частоту рецидивов на шее [13]. В нашем наборе данных было мало случаев инвазии N2 или инвазии в оболочки лимфатических узлов, поэтому не было возможности провести повторную стратификацию анализа для пациентов с pN+. Способ селективного лечения cN0 в шее при опухолях головы и шеи обычно соответствует способу, выбранному для лечения первичного очага [3, 4, 12, 13], т.е. если первичный очаг лечится радиотерапией, то одновременно можно проводить селективную радиотерапию и шеи. Лучевая терапия обладает эквивалентной эффективностью в отношении потенциальных метастазов. Если первичный очаг лечится хирургическим путем, то одновременно проводится селективная операция по очистке шеи. При хирургическом лечении рака гортани в Онкологической больнице Китайской академии медицинских наук традиционным методом хирургии шеи является селективное боковое очищение шеи. Показания для пациентов с надгортанным T1 — T4N0 и голосовым T3 — T4N0 раком гортани. Двустороннее селективное цервикальное очищение применяется в основном для пациентов с поражением средней линии или прогрессирующим поражением, таким как метахронный рак надгортанного T3/T4 и голосового T4. Таким образом, у пациентов со сквамозной карциномой гортани cN0 правильное использование боковой шейной дебридментации позволяет достичь лучших результатов как в отношении частоты рецидивов на шее, так и в отношении показателей долгосрочной выживаемости. Более инвазивная процедура радикальной дебулькации шеи больше не должна использоваться.