Тиреоидит охватывает ряд распространенных заболеваний щитовидной железы, каждое из которых имеет несколько названий, и в этой статье обсуждаются диагностика и лечение различных типов тиреоидита.
Тиреоидит Хашимото, спорадический безболевой тиреоидит и послеродовой безболевой тиреоидит имеют аутоиммунную подоплеку. При тиреоидите Хашимото активация тиреоидных антиген-специфических хелперных Т-клеток вызывает иммунный ответ против щитовидной железы. Одна из теорий предполагает, что эта активация вызвана вирусной инфекцией, которая имеет белки, похожие на белки щитовидной железы, но прямых доказательств вирусной причины нет. Другая теория предполагает, что эпителиальные клетки щитовидной железы представляют белки собственных клеток Т-клеткам, и есть доказательства того, что аутоиммунный тиреоидит у женщин может быть спровоцирован накоплением фетальных клеток в материнской щитовидной железе во время беременности.
Как только хелперные Т-клетки активируются, они побуждают В-клетки выделять аутоантитела к щитовидной железе. В США до 10% населения имеют повышенный уровень аутоантител к щитовидной железе в сыворотке крови, а среди женщин старше 60 лет — до 21%. Доля людей с повышенным уровнем аутоантител к щитовидной железе зависит от расовой принадлежности: по данным Третьего национального обследования здоровья и питания, повышенный уровень аутоантител к щитовидной железе был выявлен у 14,3% людей старше 12 лет среди белых, 10,9% среди мексиканцев и только 5,3% среди чернокожих. В исследовании, проведенном в Великобритании, у 10% постменопаузальных женщин с повышенным уровнем аутоантител к щитовидной железе наблюдался субклинический гипотиреоз, а у 0,5% — клинический гипотиреоз, в то время как у 2%-4% женщин с нормальной функцией щитовидной железы и повышенным уровнем аутоантител к щитовидной железе ежегодно прогрессировал клинический гипотиреоз. В 10-летнем проспективном исследовании, проведенном в Швейцарии, повышенное содержание антител к тиреоидной пероксидазе (TPO-Ab) предсказывало вероятность развития субклинического гипотиреоза до клинического гипотиреоза.
Наиболее часто выявляемыми аутоантителами к щитовидной железе являются TPO-Ab, которые связаны со значительными отклонениями в работе щитовидной железы, и Tg-Ab, которые обычно положительны при повреждении щитовидной железы и лимфоцитарном воспалении, TPO-Ab, которые связываются с комплементом и оказывают прямое цитотоксическое действие на клетки щитовидной железы, и аутоантитела к блокирующему рецептору TSH (TR-Ab), которые наблюдаются у 10% пациентов с тиреоидитом Хашимото. Tg-Ab встречается относительно редко, и его роль неясна, а аутоантитела против глиальных антигенов, антигенов тиреоидных гормонов и антигенов транспорта натрий-йодного насоса также присутствуют у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом.
Наиболее распространенной общей патологией при всех типах аутоиммунного тиреоидита является инфильтрация равного количества Т- и В-клеток. У пациентов с тиреоидитом Хашимото клетки щитовидной железы экспрессируют ген Fas, тесно связанную группу генов фактора некроза опухоли или семейство супергенов, который не экспрессируется нормальными клетками щитовидной железы. Апоптоз, вызванный взаимодействием генов Fas с лигандами генов Fas, расположенными на поверхности клеток щитовидной железы, может быть причиной повреждения клеток щитовидной железы.
Генетическая предрасположенность
Наследование аутоиммунных заболеваний щитовидной железы носит сложный характер: HLA-DR3, HLA-DR4 и HLA-DR5 ассоциированы с тиреоидитом Хашимото и безболезненным послеродовым тиреоидитом у белых, а у представителей других рас — с другими локусами. Область гена цитотоксического Т-лимфоцит-ассоциированного белка 4 (CTLA-4) может быть связана с семейным тиреоидитом Хашимото, но с безболезненным послеродовым тиреоидитом. Ассоциация отрицательная, и заболеваемость подострым тиреоидитом повышена у тех, кто имеет генотип HLA-Bw35.
Экологические факторы
У курящих пациентов с тиреоидитом Хашимото чаще развивается гипотиреоз, чем у некурящих, возможно, из-за воздействия тиоцианатов у курильщиков, также у курильщиков чаще встречается безболевой послеродовой тиреоидит, а географические различия в развитии тиреоидита Хашимото, спорадического безболевого тиреоидита и безболевого послеродового тиреоидита позволяют предположить, что дефицит йода в рационе питания может оказывать защитное действие против аутоиммунного тиреоидита .
Различные формы тиреоидита могут вызывать гипертиреоз, гипотиреоз или сочетание того и другого.
Безболевой спорадический тиреоидит, послеродовой безболевой тиреоидит и болезненный подострый тиреоидит, когда воспалительное повреждение щитовидной железы вызывает преходящее повышение уровня циркулирующих тиреоидных гормонов из-за высвобождения уже синтезированных тиреоидных гормонов, что приводит к симптомам гипертиреоза, часто через процесс нормальной и пониженной функции щитовидной железы из-за истощения запасов тиреоидных гормонов. Самым ранним биохимическим изменением при воспалительном тиреоидите перед началом гипертиреоза является повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови. Как и в других случаях гипертиреоза, уровень TSH подавлен, общий и свободный уровни T3 и T4 повышены, а сывороточный T4 увеличивается пропорционально концентрации T3, отражая долю гормонов, хранящихся в щитовидной железе (в то время как при гипертиреозе Грейвса и токсическом узловом зобе T3 повышен более заметно, признаки и симптомы гипертиреоза, вызванного тиреоидитом, обычно более мягкие.
Гипотиреоз
Гипотиреоидная фаза тиреоидита обусловлена постепенным истощением запасов тиреоидных гормонов. Все виды тиреоидита могут прогрессировать до стойкого гипотиреоза, который чаще встречается у пациентов с выраженным повышением сывороточных аутоантител к щитовидной железе или у пациентов с более тяжелым гипотиреозом. При прогрессирующем снижении функции щитовидной железы уровень ТТГ постепенно повышается. Повышенный уровень ТТГ в сыворотке крови при нормальном уровне свободных Т4 и Т3 называется субклиническим гипотиреозом, или легкой тиреоидной недостаточностью, и при прогрессировании тиреоидной недостаточности концентрация Т4 в сыворотке крови постепенно снижается. Повышенный уровень ТТГ в сыворотке крови, сопровождающийся снижением уровня Т4, называется клиническим гипотиреозом, и поскольку повышенный уровень ТТГ стимулирует щитовидную железу к высвобождению Т3, за исключением случаев. При тяжелом течении заболевания щитовидной железы общий и свободный уровни Т3 и Т4 обычно не снижаются. В большинстве случаев, как только у пациентов наблюдается снижение уровня Т3 ниже нормы, у пациентов часто появляются типичные признаки и симптомы гипотиреоза[6].
Виды тиреоидита
Тиреоидит Хашимото
Пациенты с тиреоидитом Хашимото, наиболее распространенным тиреоидитом, имеют повышенное содержание аутоантител к щитовидной железе в сыворотке крови и увеличенную щитовидную железу. В США и других странах с адекватным потреблением йода с пищей (средний уровень йода в моче >100 мкг/литр) тиреоидит Хашимото является наиболее распространенной причиной гипотиреоза и зоба. Иногда у пациентов наблюдается чередование гипертиреоза и гипотиреоза, скорее всего, из-за чередования тиреоидстимулирующих и блокирующих антител.
Проявлением тиреоидита Хашимото вначале часто является симметрично увеличенная, безболезненная, твердая, неровная поверхность щитовидной железы, которая проявляется как атрофия без увеличения примерно у 10% пациентов. 24-часовое поглощение радиоактивного йода не помогает в постановке окончательного диагноза.
У пациентов с тиреоидитом Хашимото левотироксин может назначаться сразу после появления гипотиреоза. При субклиническом гипотиреозе, поскольку прогрессирование до клинического гипотиреоза является обычным явлением и предрасполагает к нарушению липидного обмена и атеросклеротической болезни сердца, рекомендуется заместительная терапия тиреоидными гормонами с целью возвращения уровня ТТГ к норме.
У пациентов с тиреоидитом Хашимото со значительным увеличением щитовидной железы доза ингибитора TSH левотироксина натрия может быть назначена на короткий период времени (например, 6 месяцев) для уменьшения размера увеличенной щитовидной железы. У большинства пациентов с тиреоидитом Хашимото (как с нормальной, так и с гипотиреоидной железой) в течение 6 месяцев после приема левотироксина натрия происходит уменьшение щитовидной железы на 30%, и если уменьшения объема щитовидной железы не происходит, следует рассмотреть вопрос о корректировке дозировки. Поскольку лечение левотироксином натрия не снижает концентрацию тиреоидных аутоантител, если оно не сопровождается гипотиреозом, после установления диагноза тиреоидита Хашимото необходимость в тестировании концентрации тиреоидных аутоантител отпадает.
Хотя лимфома щитовидной железы встречается редко, у пациентов с тиреоидитом Хашимото она встречается в 67 раз чаще. Пациентам с тиреоидитом Хашимото, имеющим значительные узлы щитовидной железы, следует проводить тонкоигольную аспирационную биопсию щитовидной железы, чтобы исключить лимфому и рак щитовидной железы, а у пациентов с раком щитовидной железы в сочетании с тиреоидитом Хашимото или другими лимфоцитарными инфильтратами прогноз лучше, чем у пациентов без лимфоцитарных инфильтратов.
Безболезненный послеродовой тиреоидит
У пациенток с безболезненным послеродовым тиреоидитом лимфоцитарное инфильтративное воспаление щитовидной железы развивается в течение нескольких месяцев после родов. По оценкам, он встречается примерно у 10% женщин в США и чаще встречается у женщин с повышенным уровнем TPO-Ab в начале беременности или после родов, другими аутоиммунными заболеваниями (например, диабетом 1 типа) и семейной историей аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
Только у 1/3 пациентов с послеродовой анафилаксией наблюдаются типичные три фазы: гипертиреоз, который обычно возникает через 1-6 месяцев после родов и длится 1-2 месяца, а затем гипотиреоз, который обычно возникает через 4-8 месяцев после родов и длится 4-6 месяцев. 80% женщин возвращаются к нормальной функции щитовидной железы в течение 1 года. Однако последующее исследование показало, что у 50% женщин через 7 лет развивается стойкий гипотиреоз. Стойкий гипотиреоз чаще встречается у многорожавших женщин и у женщин со спонтанными абортами, а после первого эпизода безболезненного послеродового тиреоидита у 70% женщин наблюдается рецидив после очередной беременности [7 8].
У большинства пациентов с безболевым послеродовым тиреоидитом щитовидная железа маленькая, твердая, не напряженная, повышенный уровень TPO-Ab или TG-Ab или обоих, нормальный осадок и 24-часовой уровень поглощения йода, что отличает безболевой послеродовой тиреоидит от послеродового гипертиреоза Грейвса, который имеет низкий уровень поглощения йода (<5%) и повышенный при послеродовом гипертиреозе Грейвса. Тест следует проводить при наличии аденотоксических признаков щитовидной железы без других проявлений болезни Грейвса (например, зоба или офтальмопатии). Поскольку радиоактивный йод выводится через грудное молоко, а период полураспада 123I составляет 13 часов, у кормящих женщин грудное молоко следует аспирировать и удалять не менее чем через 2 дня после теста.
Легкий гипертиреоз редко требует лечения, но в тяжелых случаях могут назначаться бета-блокаторы. Антитиреоидные препараты противопоказаны, так как не происходит увеличения выработки тиреоидных гормонов. Гипотиреоидная фаза обычно не требует лечения, но если гипотиреоз сохраняется в течение длительного времени или присутствуют симптомы гипотиреоза, может быть назначена терапия тиреоидными гормонами и прекращена через 6-9 месяцев для наблюдения за тем, возвращается ли функция щитовидной железы к норме.
Безболевой спорадический тиреоидит
Безболевой тиреоидит в послеродовой период невозможно отличить от безболевого спорадического тиреоидита, за исключением связи с беременностью, и последний труднее изучить из-за его распространения; он может быть подострым началом тиреоидита Хашимото. Клиническое течение безболевого спорадического тиреоидита, который может составлять до 1% случаев гипертиреоза, такое же, как и безболевого послеродового тиреоидита, и хотя большинство людей с аномальной функцией щитовидной железы в конечном итоге возвращаются к норме, у 20% пациентов в конечном итоге развивается стойкий гипотиреоз. Заболевание обычно протекает в легкой форме: у 50% пациентов наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы с твердой консистенцией, у 50% - повышение уровня TPO-Ab выше нормы, но ниже, чем при тиреоидите Хашимото, и очень низкий или даже недиагностический уровень поглощения йода в течение 24 часов. Точный процент рецидивов неизвестен.
Болезненный подострый тиреоидит
Болезненный подострый тиреоидит является самоограничивающимся воспалительным заболеванием и является наиболее распространенной причиной боли в щитовидной железе, составляя 5% клинических заболеваний щитовидной железы. Он часто следует за острой инфекцией верхних дыхательных путей, с пиком заболеваемости летом, что соответствует пику заболеваемости энтеровирусами, и поэтому предполагается, что подострый тиреоидит вызывается энтеровирусами, но прямые доказательства все еще отсутствуют.
Подострый тиреоидит начинается с генерализованной миалгии, фарингита, переохлаждения и усталости, затем следует лихорадка и сильная боль и отек шеи. У 50% пациентов наблюдается аденотоксическое заболевание щитовидной железы, которое обычно возвращается к нормальной функции щитовидной железы через несколько недель, затем следует период гипотиреоза, длящийся 4-6 недель, что соответствует послеродовому безболезненному тиреоидиту и безболезненному спорадическому тиреоидиту. Хотя 95% пациентов самостоятельно возвращаются к нормальной функции щитовидной железы через 6-12 месяцев, гипотиреоз сохраняется у 5% пациентов и рецидивирует только у 2% пациентов с болезненным подострым тиреоидитом.
Отличительными признаками болезненного подострого тиреоидита являются выраженное увеличение скорости оседания и повышение С-реактивного белка, нормальное или слабо повышенное количество лейкоцитов, повышенный уровень тиреоидных гормонов в периферической крови, соотношение T4/T3 выше 20, отражающее долю гормонов, хранящихся в щитовидной железе, уровень TSH ниже нормы или не обнаруживается, TPO-Ab в целом нормальный, а также 24-часовая скорость поглощения йода щитовидной железой в гипертиреоидной фазе подострого тиреоидита. От болезни Грейвса ее отличает цветное допплеровское ультразвуковое исследование, которое также помогает отличить повышенную сосудистость щитовидной железы при гипертиреозе Грейвса от гипоэхогенной щитовидной железы со сниженным или нормальным кровотоком при подостром тиреоидите.
Лечение болезненного подострого тиреоидита сводится к облегчению симптомов. НПВС или салицилаты достаточны для купирования слабой боли в щитовидной железе. При сильной боли в шее высокие дозы стероидов (например, преднизон 40 мг/день) обеспечивают немедленное облегчение и должны быть отменены в течение 4-6 недель. Стероиды следует прекратить, когда поглощение йода вернется к нормальному уровню. Бета-блокаторы могут контролировать Симптомы гипертиреоза, фаза гипотиреоза обычно мягкая и непродолжительная и обычно не требует лечения левотироксином натрия, но он может использоваться для симптоматических пациентов.
Септический тиреоидит
Гнойный тиреоидит часто вызывается бактериальными инфекциями, но также может быть вызван грибковыми, микобактериальными и паразитарными инфекциями. В целом, щитовидная железа не восприимчива к инфекции из-за своей оболочки, высокой концентрации йода, обильного кровотока и обширного лимфатического дренажа, и септический тиреоидит встречается редко, чаще всего у пациентов с уже существующими заболеваниями щитовидной железы (рак щитовидной железы, тиреоидит Хашимото или многоузловой зоб, врожденные аномалии, такие как свищ пириформного синуса, наиболее распространенные у детей). Pneumocystis carinii и другие оппортунистические инфекции были зарегистрированы в щитовидной железе.
У пациентов с септическим бактериальным тиреоидитом часто наблюдается острое начало с лихорадкой, дисфагией и дисфонией, болью и покраснением в передней части шеи и нежностью припухлости шеи, чему предшествует инфекция верхних дыхательных путей, а тиреоидит, вызванный грибковыми, микобактериальными и паразитарными инфекциями и оппортунистическими инфекциями у людей со СПИДом, часто бывает хроническим и коварным.
Функция щитовидной железы обычно нормальная, но сообщалось о гипер- и гипотиреозе. Количество лейкоцитов и осадок повышены, а участки нагноения обычно представляют собой холодные узелки, диагностическим тестом является тонкоигольная аспирационная биопсия для окрашивания по Граму и культивирования. Лечение включает в себя соответствующие антибиотики, иссечение и дренирование абсцесса, а при задержке диагностики и лечения болезнь может привести к летальному исходу.
Тиреоидит, связанный с приемом лекарств
Многие лекарства могут влиять на функцию щитовидной железы или результаты тестов на функцию щитовидной железы, и лишь некоторые из них, как было установлено, стимулируют аутоиммунное или деструктивное воспаление щитовидной железы.
Амиодарон
Перед тиреоидэктомией могут быть использованы высокодозные антитиреоидные препараты - перхлорат калия или йопантотеновая кислота
Высокая доза стероидных гормонов, йопантотеновая кислота
Левотироксин натрия
Амиодарон-индуцированный гипотиреоз, обусловленный перегрузкой йодом, встречается до 20% в йоднедостаточных районах, и связан с повышенным риском у пациентов с уже существующими аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, которые могут лечиться левотироксином натрия и продолжать лечение амиодароном, который снижает выработку Т3 путем снижения активности 5'дейодиназы в периферических тканях. Поэтому для восстановления нормального уровня TSH требуется более высокая доза левотироксина натрия, чем обычно.
Амиодарон-индуцированный гипертиреоз возникает в 23% случаев и чаще встречается в районах с дефицитом йода. Амиодарон-индуцированный гипертиреоз I типа - это состояние, при котором щитовидная железа синтезирует и выделяет избыточное количество тиреоидных гормонов, вызванное избытком йода, но чаще возникает у пациентов с уже существующими субклиническими заболеваниями щитовидной железы, особенно узловым зобом. Различить эти два типа сложно, у некоторых пациентов встречаются оба типа, а в районах с достаточным содержанием йода пациенты с обоими типами часто имеют более низкие, чем нормальные показатели поглощения йода и повышенный кровоток при цветном доплеровском ультразвуковом исследовании при гипертиреозе I типа и пониженный кровоток при гипертиреозе II типа [9].
Гипертиреоз I типа, вызванный амиодароном, лучше всего лечить высокими дозами антитиреоидных препаратов (табазол или пропилтиоурацил), иногда перхлоратом калия для предотвращения дальнейшего поглощения йода щитовидной железой, а для I типа также предлагается литий. Гипертиреоз II типа, вызванный амиодароном, эффективен при высоких дозах стероидных гормонов, а недавно было установлено, что иопантотеновая кислота эффективна для II типа, хотя и немного менее эффективна, чем стероидная гормональная терапия, а также для пациентов I типа, требующих хирургического вмешательства. Тип I также эффективен для тех, кто нуждается в хирургическом лечении.
Перед началом лечения амиодароном следует провести тщательное обследование щитовидной железы, определить базальную функцию щитовидной железы и проверить наличие тиреоидных аутоантител TPO-Ab и TG-Ab, а после начала лечения следует контролировать функцию щитовидной железы с интервалом в 6 месяцев.
Литий
У пациентов с аутоиммунным поражением щитовидной железы лечение литием повышает сывороточные концентрации тиреоидных аутоантител, что приводит к переходу субклинического гипотиреоза в клинический гипотиреоз. По оценкам, до 10-33% пациентов имеют повышенные аутоантитела к щитовидной железе после длительного лечения литием. Также сообщалось о гипертиреозе при длительном лечении литием, возможно, из-за прямого токсического воздействия лития на клетки щитовидной железы или безболезненного спорадического тиреоидита, вызванного литием.
Интерферон альфа и интерферон 2
До 15% пациентов без аутоиммунного заболевания щитовидной железы, получающих интерферон альфа, будут иметь повышенный уровень TPO-Ab или аномальную функцию щитовидной железы, возможно, из-за субклинического или клинического гипертиреоза или гипотиреоза. Тест на поглощение йода щитовидной железой может помочь отличить вызванный лекарствами гипертиреоз Грейвса, при котором поглощение йода повышено, от вызванного лекарствами тиреоидита, при котором оно понижено.
Пациенты с гипертиреозом Грейвса после лечения интерфероном альфа должны получать антитиреоидные препараты, бета-блокаторы для лечения воспалительного гипертиреоза, пока продолжается лечение интерфероном альфа или интерфероном 2, нестероидные противовоспалительные препараты или стероидную гормональную терапию, если необходимо, и левотироксин натрия для лечения гипотиреоза. Хотя функция щитовидной железы часто приходит в норму после прекращения приема интерферона, существует повышенный риск развития последующих аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Функцию щитовидной железы, тиреоидные аутоантитела TPO-Ab и TG-Ab следует проверять до и каждые 6 месяцев после начала лечения интерфероном альфа или интерфероном 2.
Тиреоидит Риделя
Тиреоидит Риделя является местным признаком системного фиброзного процесса, который проявляется как прогрессирующий фиброз щитовидной железы с вовлечением окружающих тканей и составляет 0,05% заболеваний щитовидной железы, требующих хирургического вмешательства. Причина неизвестна, уровень тиреоидных аутоантител повышен у 67% пациентов, но неясно, является ли это причиной или следствием фиброзного разрушения щитовидной железы.
Щитовидная железа пациента безболезненно увеличена, твердая и неподвижная, сдавливание трахеи и пищевода может вызвать симптомы. Большинство пациентов обращаются в клинику с нормальной функцией щитовидной железы, но после вовлечения в процесс значительной части нормальной ткани щитовидной железы у них возникает гипотиреоз. Хирургическая открытая биопсия является диагностической, и хотя сообщалось об эффективности ранних стероидов, метотрексата и тамоксифена, обычно требуется хирургическое лечение.
[1] Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis.N Engl J Med [J] 2003;348:2646-55
[2]. Imaizumi M, Pritsker A, Unger P, Davies TF. Intrathyroidal fetal microchimerism in pregnancy and postpartum. [J] Endocrinology 2002;143:247-53.
[3]. Klintschar M, Schwaiger P, Mannweiler S, Regauer S, Kleiber M. Evidence of fetal microchimerism in Hashimoto's thyroiditis. [J] J Clin Endocrinol Metab 2001;86:2494-8.
[4]. Hollowell GJ, Staehling NW, Flanders WD, et al. Сывороточный TSH, T(4) и тиреоидные антитела
среди населения США (1988-1994 гг.): Национальное обследование здоровья и питания
Исследование (NHANES III). [J] J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489-99.
[5]. Huber G, Staub JJ, Meier C, et al. Проспективное исследование спонтанного течения субклинического гипотиреоза: прогностическое значение тиреотропина, тиреотропного гормона, тиреоидного гормона, тиреотропина и других показателей. резерв, и антитела щитовидной железы [J] J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3221-6.
[6]. Купер ДС. Субклинический гипотиреоз. [J] N Engl J Med 2001;345:260-5.
[7]. Muller AF, Drexhage HA, Berghout A. Послеродовой тиреоидит и аутоиммунный тиреоидит у женщин детородного возраста: последние представления и последствия для дородового и послеродового ухода [J] Endocr Rev 2001;22:605-30.
[8]. Premawardhana LD, Parkes AB, Ammari F, et al. Послеродовой тиреоидит и долгосрочный тиреоидный статус: прогностическое влияние тиреоидной пероксидазы антитела и ультразвуковая эхогенность [J] J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:71-5.
[9]. Eaton SE, Euinton HA, Newman CM, Weetman AP, Bennet WM. Клинический опыт
тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, за 3-летний период: роль цветной допплеровской сонографии . [J] Clin Endocrinol (Oxf) 2002;56:33-8.
[10]. Bogazzi F, Bartalena L, Cosci C, et al. Лечение тиреотоксикоза, вызванного амиодароном II типа, иопановой кислотой или глюкокортикоидами: проспективное рандомизированное исследование. Проспективное рандомизированное исследование. [J] J Clin Endocrinol Metab 2003;88:1999-2002.
[11]. Wong V, Fu AX, George J, Cheung NW. Тиреотоксикоз, вызванный терапией альфа-интерфероном при хроническом вирусном гепатите. [J] Clin Endocrinol (Oxf) 2002;56: 793-8.