Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных причин смерти, а гипертония — важным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. Число людей, страдающих гипертонией в Китае, возросло до 160 миллионов, а смертельные инсульты составляют 44% смертей от гипертонии первой степени. В 1997 году число смертей от цереброваскулярных заболеваний перешло на первое место, более 3 миллионов человек страдают от цереброваскулярных заболеваний. Эпидемиологические исследования цереброваскулярных заболеваний в 29 провинциях и автономных районах Китая показали, что гипертония является одним из основных факторов риска развития церебрального инфаркта, а частота его возникновения в пять раз выше, чем инфаркта миокарда. Поэтому активные усилия по контролю артериального давления до целевого уровня необходимы для профилактики инсультов и их последующего адекватного лечения для предотвращения повторных инсультов.
Следует ли снижать артериальное давление после инсульта в последние несколько десятилетий? Как это должно быть сделано? Это стало предметом споров. Выбор антигипертензивного препарата после инсульта очень важен, как и сроки проведения постинсультной антигипертензивной терапии. Следует сказать, что контроль гипертонии после инсульта является одной из важнейших стратегий профилактики повторного инсульта. Последние исследования показывают, что эффективность профилактики инсульта в основном зависит от эффективного контроля артериального давления, хотя существуют некоторые различия между различными препаратами и программами, например, диуретики и блокаторы кальциевых каналов лучше влияют на снижение инсульта, чем ингибиторы АПФ, но различия составляют порядка 10%.
I. Первичная профилактика инсульта с помощью антигипертензивной терапии
Конечная цель антигипертензивной терапии — остановить развитие сосудистых заболеваний и снизить частоту сердечно-сосудистых событий и смертность. В крупных клинических исследованиях систолической гипертензии у пожилых людей было установлено, что агрессивная долгосрочная антигипертензивная терапия антагонистами кальция снижает риск инсульта на 42%, риск ишемической болезни сердца на 26%, риск сердечной недостаточности на 29% и риск всех сердечно-сосудистых событий на 31%. Также в недавно опубликованных результатах международных клинических испытаний было установлено, что два класса препаратов — антагонисты кальция и ИАПФ — более эффективны в снижении систолической гипертензии у пожилых людей.
Завершены три крупных клинических исследования (исследование HPOE — ACEI (рамиприл) против плацебо, исследование NORDIL — антагонист кальция (таблетки дилтиазем с пролонгированным высвобождением) против традиционных антигипертензивных средств (бета-блокаторов), исследование LIFE — ARB (колезартан) против бета-блокаторов (атенолол)). В ходе исследования было установлено, что АПФ, АРБ и антагонисты кальция снижают артериальное давление и при этом уменьшают частоту инсульта на 32%, 25% и 20% соответственно по сравнению с контрольной группой в плане снижения частоты сердечно-сосудистых событий. Преимущества ACEI, ARB и антагонистов кальция в плане снижения артериального давления составили 32%, 25% и 25% соответственно по сравнению с контролем, что свидетельствует о значительном органопротекторном эффекте на мозг в дополнение к снижению артериального давления, особенно у некоторых пожилых людей с риском развития гипертонии.
Испытания in vivo и in vitro с использованием ARB, ACEI и Ca2-антагонистов показали, что они не только эффективны в снижении артериального давления, но и что добавление антагониста рецепторов ангиотензина II (ARB) к стандартной терапии ACEI может дополнительно улучшить расширение сонных артерий и аорты, улучшить функцию эндотелия, исправить структурные и функциональные аномалии сосудов, а также снизить частоту цереброваскулярных событий и смертность. Смерть. Снижению систолического артериального давления и улучшению пульсового давления у пожилых людей уделяется достаточное клиническое внимание как части регулирования артериального давления. Улучшение структуры и функции сосудов имеет значение для снижения частоты сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний и смертности.
II. Антигипертензивное лечение после инсульта может быть полезным
Уровень инвалидности после инсульта высок, а смерть после инсульта может ускориться из-за повторных инсультов. Поэтому активный контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний после инсульта чрезвычайно важен для предотвращения повторных инсультов. Общепринято, что в ранней стадии острого ишемического инсульта, если артериальное давление не очень высокое (например, >180/105 мм рт. ст.), прием антигипертензивных препаратов следует приостановить до стабилизации состояния. В противном случае чрезмерное снижение артериального давления может значительно уменьшить мозговой кровоток. Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика может снизить частоту повторных инсультов. Данные клинических испытаний о пользе снижения артериального давления у пациентов с застарелыми инсультами убедительны. Исследование антигипертензивной терапии после инсульта (PATS Study) в Китае, рандомизированное, слепое, плацебо-контролируемое исследование, которое началось в 1995 году, включало 5665 пациентов со средним возрастом 60 лет.
Пациенты с историей инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) были рандомизированы на антигипертензивную терапию диуретиками (индапамид 2,5 мг/сут) или плацебо. Это исследование проводилось в течение 3 лет и показало, что частота первого фатального и нефатального инсульта в течение 3 лет составила 12,3% в группе плацебо по сравнению с 9,4% в группе индапамида, относительный риск составил 0,71 (p=0,0009).
Это исследование показало, что применение диуретика индапамида 2,5 мг/сут у пациентов с историей инсульта или ТИА привело к снижению артериального давления, уменьшению частоты смертельных и несмертельных инсультов на 29% и хорошим результатам в профилактике повторного инсульта. Международное многоцентровое исследование Perindopril Prevention of Recurrent Stroke Study (PROGRESS), завершенное в 2001 году, также было испытанием постинсультной антигипертензивной терапии для профилактики повторного инсульта. 6105 пациентов с историей цереброваскулярного заболевания (1520 из них в Китае) были рандомизированы к частичному применению АПФ (периндоприл 4 мг/сут) плюс индапамид 2,5 мг для контроля давления. Лечение АПФ (периндоприл 4 мг/сут) частично плюс индапамид для контроля давления 2,5 мг или плацебо в течение 4 лет показало снижение риска повторного инсульта на 28% в группе лечения (p<0,001). В ходе анализа исследования PROGRESS было установлено, что применение только периндоприла после инсульта привело к снижению артериального давления на 5/3 мм рт.ст. и снижению риска повторного инсульта на 5%, в то время как добавление индапамида 2,5 мг снизило артериальное давление на 12/5 мм рт.ст. и уменьшило риск повторного инсульта до 43%, что позволяет предположить, что польза от снижения артериального давления после инсульта будет больше в предотвращении повторного инсульта. В связи с этим в американских рекомендациях по гипертонии (JNC 7) в обязательных показаниях для гипертоников указано, что АПФ и тиазидные диуретики могут использоваться для профилактики и лечения постинсультных состояний. Необходимость снижения артериального давления после инсульта зависит от уровня артериального давления до инсульта и состояния артериального давления после инсульта Гипертония является наиболее важным фактором риска инсульта, и риск инсульта выше, когда артериальное давление не снижается должным образом и когда сочетаются другие факторы риска (дислипидемия и диабет). 85% пациентов с гипертонией имеют высокое артериальное давление после инсульта, и очень немногие имеют нормальное артериальное давление после инсульта. Поэтому пациентам с гипертонией в анамнезе, которые длительное время принимали антигипертензивные препараты и у которых после инсульта артериальное давление остается высоким, необходимо постоянное антигипертензивное лечение после инсульта. Как снизить артериальное давление после инсульта, зависит не только от уровня артериального давления, но и от состояния мозгового кровотока после инсульта Уровень мозгового кровотока является ключом к определению того, можно ли снизить артериальное давление во время и после инсульта. У пациентов с длительной гипертензией мозговой кровоток находится в состоянии компенсаторного повышения (сдвиг кривой Берре вправо), а в острой фазе инсульта мозговой кровоток может стать компенсаторным при нарушениях, поэтому требования к снижению артериального давления в острой фазе инсульта отличаются от требований в хронической фазе после инсульта. В острой фазе снижение давления основывается на требованиях китайских рекомендаций по профилактике и лечению инсульта, в то время как в хронической фазе снижение давления должно быть основано на следующих моментах. Рекомендуется проводить УЗИ сонных артерий и внутричерепное допплеровское УЗИ у пациентов с инсультом, когда это возможно, для определения стеноза внутричерепных и экстракраниальных сосудов. Риск инсульта может возникнуть при слишком сильном снижении артериального давления. Однако у пациентов с гипертонией и стенозом сонной артерии <70 мм рт.ст. артериальное давление можно снизить до уровня ниже 140 мм рт.ст. Если во время снижения артериального давления у пациента развивается непереносимость, головокружение, головная боль, тошнота, слабость или сонливость, необходимо оценить, нет ли недостаточного кровоснабжения мозга. V. Каким должно быть артериальное давление после инсульта? Каков самый безопасный уровень артериального давления для пациента, перенесшего инсульт? Каким должно быть целевое артериальное давление? Это было предметом клинических дебатов и споров из-за недостатка доказательств, полученных в ходе клинических испытаний. Согласно американским рекомендациям по гипертонии (JNC 7), после инсульта артериальное давление следует контролировать до 160/100 мм рт.ст. Исследование PROGRESS показало, что антигипертензивное лечение было полезным у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями после инсульта с гипертонией или без нее, при этом риск инсульта снизился на 32% в группе лечения с гипертонией и на 27% у пациентов без гипертонии (нормотензия). У пациентов с предыдущим инсультом или транзиторной ишемической атакой и артериальным давлением 140/90 мм рт.ст., которые не получали лечения (получали плацебо), частота сердечно-сосудистых событий составляла приблизительно 17% в течение 4 лет. Это говорит о том, что умеренное снижение уровня артериального давления у негипертензивных пациентов с цереброваскулярными заболеваниями одинаково полезно для вторичной профилактики инсульта. В ходе подгруппового анализа азиатской популяции в исследовании PROGRESS было также установлено, что лечение постинсультного АД (<140/90 мм рт.ст.) снижает риск повторного ишемического инсульта на 24% и риск повторного геморрагического инсульта на 50% в азиатской популяции. Таким образом, результаты клинического исследования PROGRESS свидетельствуют о том, что постинсультное лечение, направленное на снижение АД при АД <140/90 мм рт.ст. (целевое АД), является безопасным. Европейские рекомендации по гипертонии, опубликованные в 2003 году, гласят, что АД следует снижать после инсульта или ТИА, и снижать его следует, если пациент может это переносить, независимо от уровня АД. Научно обоснованные данные и выбор антигипертензивных препаратов после инсульта Инвалидность после инсульта высока, а смерть после инсульта может быть ускорена повторными инсультами. Поэтому активный контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний после инсульта необходим для предотвращения повторных инсультов. Общепринято, что в ранней стадии острого ишемического инсульта, если артериальное давление не очень высокое (например, >180/105 мм рт. ст.), прием антигипертензивных препаратов следует приостановить до стабилизации состояния. В противном случае чрезмерное снижение артериального давления может значительно уменьшить мозговой кровоток. После стабилизации артериального давления его следует контролировать до уровня примерно 160/100 мм рт. ст.
Комбинация ингибитора АПФ и тиазидного диуретика может снизить частоту повторных инсультов. Данные клинических испытаний о пользе снижения артериального давления у пациентов с застарелыми инсультами убедительны. Данные о снижении артериального давления после острого инсульта получены в исследовании ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Evaluation in Stroke) — рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором оценивалось влияние ARB (кандесартана) на сердечно-сосудистые события путем снижения артериального давления в течение 72 часов после ишемического инсульта, и в котором приняли участие около 500 пациентов с острым ишемическим инсультом со средней продолжительностью инсульта 30 часов. Пациенты со средним артериальным давлением >180/105 мм рт.ст. по результатам двух измерений артериального давления при поступлении были рандомизированы на кандесартан и плацебо на 0-7 дней лечения и продолжали принимать кандесартан, если артериальное давление оставалось выше 140/90 мм рт.ст. в течение 8-365 дней лечения, или оставались на плацебо, если артериальное давление нормализовалось.
Всего было проведено 365 дней наблюдения, и исследование закончилось досрочно, когда в него было включено 339 пациентов, поскольку цели исследования были достигнуты во время наблюдения. Результаты исследования показали, что частота случаев смерти, потери функции, ССЗ и конечных точек ХСН составила 9,8% в группе кандезартана (17 событий у 166 пациентов) по сравнению с 18,7% в группе плацебо (31 событие у 173 пациентов), при этом риск смерти и сердечно-сосудистых событий в группе кандезартана снизился на 47,5% p<0,05 по сравнению с плацебо. Исследование ACESS является первым, продемонстрировавшим пользу раннего контроля артериального давления с помощью антигипертензивных препаратов типа ARB при остром ишемическом инсульте. VII. Показания к антигипертензивной терапии в хронической фазе после инсульта 1. Исследование антигипертензивной терапии после инсульта (PATS Study) в Китае было рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым исследованием, которое началось в 1995 году и включало 5665 пациентов со средним возрастом 60 лет. Пациенты с историей инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) были рандомизированы на антигипертензивную терапию диуретиками (индапамид 2,5 мг/сут) или плацебо, а конечными точками анализа были частота фатальных и нефатальных инсультов. Это исследование проводилось в течение 3 лет и показало, что частота первого фатального и нефатального инсульта в течение 3 лет составила 12,3% в группе плацебо по сравнению с 9,4% в группе индапамида, относительный риск составил 0,71 (p=0,0009). Это исследование показывает, что применение диуретика индапамида 2,5 мг/сут у пациентов с историей инсульта или ТИА привело к снижению артериального давления, уменьшению частоты смертельных и несмертельных инсультов на 29% и хорошим результатам в профилактике повторных инсультов. Это клиническое исследование было завершено в 2001 г. 6105 пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (1520 из них в Китае) были рандомизированы на прием АПФ (периндоприл 4 мг/сут) частично плюс индапамид 2,5 мг или плацебо в течение 4 лет. мг или плацебо в течение 4 лет показало снижение риска повторного инсульта на 28% в группе лечения (p<0,001). В ходе анализа исследования PROGRESS было установлено, что применение только периндоприла после инсульта привело к снижению артериального давления на 5/3 мм рт.ст. и только на 5% снизило риск повторного инсульта, в то время как добавление индапамида 2,5 мг снизило артериальное давление на 12/5 мм рт.ст. и уменьшило риск повторного инсульта до 43%, что позволяет предположить, что польза от снижения артериального давления после инсульта будет больше в предотвращении повторного инсульта. В связи с этим в американских рекомендациях по гипертонии (JNC 7) в обязательных показаниях для гипертоников указано, что АПФ и тиазидные диуретики могут использоваться для профилактики и лечения постинсультных состояний. В клиническом исследовании Profess (Prevention Regimen For Effedtively Avoiding Second Strokes) будет продолжена оценка роли АРБ (телмисартан 80 мг) и антитромбоцитарной терапии аспирином (АСА) и клобигрелом в снижении частоты конечных событий у пациентов с острым инсультом с точки зрения антигипертензивной и антикоагуляционной терапии. Возникновение ишемического инсульта связано не только с уровнем артериального давления, но и с нарушениями в коагуляционном фибринолизе. В исследовании Profess приняли участие 15 500 пациентов в возрасте старше 55 лет с ишемическим инсультом, который произошел в течение 90 дней. Эти пациенты были рандомизированы в 4 группы по принципу 2 x 2 анализа причин, одна из которых включала телмисартан 80 мг плюс клопидогрель 75 мг, а другая - телмисартан 80 мг плюс дипиридамол пролонгированного высвобождения 200 мг и аспирин 25 мг в сутки, всего около 775O пациентов с ишемическим инсультом, получавших АРБ телмисартан 80 мг ежедневно. время до повторного инсульта и вторичные конечные точки - сосудистые события, возникновение геморрагического инсульта и новое начало сахарного диабета. Клиническое исследование будет проводиться в 600 центрах в 30 странах, при этом 6 000 пациентов с инсультом будут включены для наблюдения в Китае, и ожидается, что оно завершится в 2007 году. Это исследование предоставит новые доказательства в пользу использования АРБ во вторичной профилактике инсульта. Мы с нетерпением ждем результатов клинического исследования Profess, которое предоставит новые доказательства в пользу использования АРБ в снижении артериального давления и цереброваскулярных событий, поскольку этот препарат имеет высокое соотношение Т/Р, плавное и значительное снижение артериального давления, а также влияние на инсулинорезистентность. Мы с нетерпением ждем результатов клинического исследования Profess, которое предоставит новые доказательства в пользу использования АРБ для снижения артериального давления и уменьшения количества артериоваскулярных событий. Какой антигипертензивный препарат следует использовать у пациентов с инсультом? Большинство исследований, проведенных до настоящего времени, показали наличие суточного ритма в возникновении инсульта и внезапной сердечной смерти. Пик начала этих заболеваний приходится на период с 6:00 утра до 12:00 дня, и физиологические факторы (например, кровяное давление, частота сердечных сокращений, свертывание тромбоцитов, высвобождение катехоламинов) также подчиняются определенному ритму. У пациентов с гипертонической болезнью больше неспонсорных изменений артериального давления (повышенная нагрузка артериального давления в ночное время), и сердечно-сосудистые события чаще встречаются в этой группе пациентов. Поэтому идеальный антигипертензивный препарат должен быть способен плавно снижать артериальное давление в течение 24 часов, снижая общий уровень артериального давления; сдерживать резкое повышение артериального давления ранним утром после пробуждения, чтобы пациенты с гипертонией могли спокойно пережить период повышенных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий; и поддерживать умеренное снижение артериального давления ночью, восстанавливая нормальную картину артериального давления и эффективно защищая функцию органов-мишеней - сердца и мозга. У пациентов с гипертонией с инсультом часто имеется церебральный атеросклероз как основное сосудистое структурное изменение, и для таких пациентов больше подходят антиатеросклеротические препараты для лечения организма. Среди шести классов антигипертензивных препаратов можно выбрать все шесть (диуретики, бета-блокаторы, CCBs, ACEIs, ARBs и a-блокаторы). Антигипертензивные препараты требуют стабильного снижения артериального давления и эффективного долгосрочного контроля артериального давления. 1, поскольку препараты CCB могут частично проникать через барьер кровь-цереброспинальная жидкость, уменьшая перегрузку кальцием после церебральной ишемии, что способствует защитному эффекту клеток мозга. ККС длительного действия (Баксинотоксин, Лопрессор и Бойдин) характеризуются стабильным снижением артериального давления и уменьшением его колебаний, а также обладают эффектом борьбы с атеросклерозом сонных артерий, что подходит для пациентов с гипертонией и инсультом. Применение длительно действующих БКК у пациентов с инсультом в сочетании с ишемической болезнью сердца имеет тенденцию к снижению частоты повторного инсульта. Опубликованное в настоящее время исследование ACTION предполагает, что применение Байсинто 60 мг ежедневно у пациентов с ишемической болезнью сердца с гипертонией привело к значительному снижению частоты возникновения фатальных инсультов, p=0,01. 2. препараты ACEI и ARB и, как было показано, уменьшают активацию ренин-ангиотензина, уменьшают цереброваскулярные гистологические поражения и уменьшают повторные инсульты у пациентов со стволовыми инсультами. Опубликованное исследование PROGRESS показало, что антигипертензивная терапия благоприятно влияет на улучшение цвета кожи у пациентов с цереброваскулярной болезнью с родами или без них после инсульта, при этом риск инсульта снизился на 32% в группе лечения с родами, а риск инсульта у пациентов без гипертензии (нормотензии) при антигипертензивной терапии снизился на 27%.Исследование Life также предполагает, что в подгруппе пациентов с гипертрофией левого желудочка с инсультом при наличии родов с АРБ лечение колезартаном значительно снижало частоту повторного инсульта. 3. Комбинированные препараты, рекомендуемые пациентам с инсультом Для достижения более плавного снижения артериального давления у пациентов с инсультом в клинической практике часто используются комбинированные препараты, как правило, в сочетании: терапия ACEICCB, или диуретическая терапия ACEI или ARB, и диуретическая терапия ACEI или ARBCCB. При симпатической активации (учащенном сердцебиении) пациентов можно дополнительно лечить бета-блокаторами. Следует отметить, что неправильно назначать пероральный нифедипин для острой антигипертензивной терапии пациентам, перенесшим инсульт, с колеблющимся высоким артериальным давлением. Если вы, как врач, считаете, что такое повышение артериального давления после инсульта представляет риск сердечных или церебральных событий для пациента, вам следует принимать внутривенные антигипертензивные препараты для тщательной коррекции артериального давления до его стабилизации, тогда как пероральный нифедипин для острой антигипертензивной терапии повышает риск реинфаркта. Поэтому в китайских и международных руководствах по профилактике и контролю цереброваскулярных заболеваний нифедипин включен в список противопоказаний для снижения артериального давления в острый постинсультный период, а пероральный метод включен в число запрещенных методов. В целом, проблема снижения артериального давления после инсульта является сложным явлением, но при условии хорошего понимания принципов лечения и терапии пациентов с инсультом разумное снижение артериального давления позволит пациентам получить большую пользу.