I. Цели реабилитации после тотального эндопротезирования коленного сустава: (1) Профилактика пролежней. (2) Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. (3) Восстановление полной подвижности коленного сустава. (4) Укрепление мышц вокруг коленного сустава и стабилизация коленного сустава. (5) Ускорить прогресс пациента в ходьбе с помощью костылей или самостоятельно. (6) Восстановление способности пациента выполнять независимые повседневные действия. (7) Улучшение качества жизни. Во-вторых, программа реабилитации после тотального эндопротезирования коленного сустава: 1. Разница между днем операции и первым днем после операции: (1) День операции: имеется в виду день операции, который также можно назвать днем 0 после операции. (2) Первый день после операции: обозначает день после операции пациента, например, если пациента оперируют в понедельник, то понедельник — день операции, а вторник — первый день после операции. (2) Восстановление в день операции: (1) Обычная антимикробная антиинфекционная терапия, которая длится до 7-10 дней после операции в зависимости от температуры тела пациента. (2) Обычный прием низкомолекулярного гепарина для профилактики образования тромбов в глубоких венах, который продолжается до 10 дней после операции. (3) Придание пораженным конечностям возвышенного положения, наблюдение за сочащейся кровью повязкой и дренирование под отрицательным давлением. (4) Глубокие дыхательные упражнения. (5) После выхода из наркоза следует как можно чаще выполнять упражнения на активное сокращение и расслабление мышц обеих нижних конечностей. 3. послеоперационное восстановление на 1-2-й дни: (1) Продолжайте борьбу с отеками. (2) Продолжайте противоинфекционное лечение. (3) Положите валик из полотенца на голеностопный сустав и держите колено в прямом положении. Поскольку пациенты с тяжелым остеоартрозом обычно годами ограничены в разгибании колена, задняя капсула сустава и мышечно-связочные ткани на задней поверхности колена в основном укорочены. В начале практики под пяточной подушечкой полотенца валик для разгибания колена будет ощущаться, что задняя часть коленного сустава вытягивается очень трудно, если все еще не можете стоять, можно сделать небольшой перерыв и затем продолжить практику, однако время отдыха не должно быть слишком большим. Через 3 дня такой практики боль при разгибании колена значительно уменьшится. (4) Ходьба с костылями с помощью терапевта, 1 раз/день. Ходить следует не более чем с одной третью веса пораженной конечности. Если пациент не привык ходить с костылями, он может ходить и с ходунками. В первый день ходьбы от пациента не требуется, как долго и на какое расстояние он будет ходить, основная цель — упражнение, позволяющее пациенту впервые после операции встать с постели, постоять с помощью костылей и несколько минут позаниматься у постели больного или в палате. (5) Упражнение на прокачку голеностопа: пациенты самостоятельно выполняют упражнения на плантарфлексию голеностопа (пальцы ног и стопы зацеплены вверх) и дорсифлексию (пальцы ног и стопы зацеплены вниз), что очень важно для профилактики флебита венозного сплетения гастрокнемической мышцы и тромбоза глубоких вен нижних конечностей после операции. Методика заключается в следующем: выпрямив обе нижние конечности в постели, пациент естественным образом расслабляет обе лодыжки, затем выполняет дорсальное разгибание, которое должно достигать максимального предела. Затем из состояния максимального дорсального разгибания начинают выполнять плантарную флексию, при этом плантарная флексия также должна достигать максимума. Эту процедуру следует повторить. В процессе просмотра телевизора, чтения книг или газет в постели, общения с родственниками пациент может постоянно выполнять упражнения на плантарную и дорсифлекторную рефлексию. (6) В первый послеоперационный день пациент также должен начать выполнять умеренный объем упражнений на сокращение и расслабление четырехглавой мышцы. Методика выполнения упражнений на сокращение и расслабление четырехглавой мышцы в положении лежа: пациент ложится на кровать с естественно выпрямленными ногами и многократно выполняет упражнения на сокращение мышц бедра обеих нижних конечностей в течение 5 секунд, а затем расслабление в течение 2 секунд. Количество сокращений и расслаблений в день составляло 3 группы по 50 повторений в каждой, всего 150 повторений. (7) В конце первого послеоперационного дня, если перед операцией у пациента был установлен мочевой катетер, его следует удалить. (8) В ближайшем послеоперационном периоде в сустав и в разрез необходимо установить дренаж с отрицательным давлением и обернуть его большим ватным диском под давлением, чтобы уменьшить послеоперационное кровотечение. Ко второму послеоперационному дню следует удалить оба дренажа с отрицательным давлением и одновременно снять большие ватные диски с давящими повязками. Это позволит пациенту легче встать с постели благодаря удалению мочевого катетера, дренажных трубок и ватных подушечек. (9) Надувной терапевтический аппарат используется со второго дня после операции, когда удаляется дренажная трубка. Принцип его действия заключается в стимулировании венозного кровообращения в обеих нижних конечностях за счет управляемого микрокомпьютером надувания и отсасывания, предотвращении тромбообразования и снятии отеков. Инсуффлятор использовался почти до 2 недель после операции. (10) На второй послеоперационный день пациент может ходить по земле в течение более длительного времени и на большее расстояние, может выходить из палаты на определенное расстояние, исходя из того, что в первый послеоперационный день он находился только в палате, а затем возвращается на больничную койку. 4. 3-7-е сутки послеоперационной реабилитации: (1) Продолжают вышеуказанную противоотечную и противоинфекционную терапию. (2) Послеоперационная боль значительно уменьшилась, и пациент начинает практиковать CPM (пассивную мобилизацию колена), начиная с 50° сгибания колена на третий день после операции и увеличивая на 10° каждый день, т.е. 60° на четвертый день после операции, и практику CPM до 70° на пятый день после операции, 80° на шестой день и 90° на седьмой день. Сгибание колена до 90° выполнялось через неделю после операции. Вышеуказанные упражнения СРМ выполнялись три раза в день по 1 часу. (3) В дополнение к вышеуказанным упражнениям CPM, учитывая, что угол, задаваемый CPM, часто на 10-25° меньше реального угла сгибания колена, реабилитационный терапевт или пациент (в больницах, где нет реабилитационного терапевта) должны лично помогать пациенту тренировать сгибание колена до 90° один раз в неделю после операции. (4) Начиная с трех дней после операции, постепенно увеличивайте дистанцию ходьбы, при этом вес ходьбы должен составлять одну треть от веса тела, через неделю после операции, т.е. через 7 дней после операции, вы можете полностью переносить вес. Через неделю после операции можно самостоятельно ходить в туалет с помощью костылей, а затем самостоятельно вернуться на больничную койку. (5) Укрепляйте мышцы нижних конечностей упражнениями на сокращение и расслабление. Начиная с третьего дня после операции, можно практиковать поднятие прямой ноги. В первый раз от пациента требуется только способность терпеть боль и выполнить движение подъема прямой ноги. На четвертый послеоперационный день, в зависимости от физической силы и уровня подготовки пациента, выполняйте подъемы ног 2-4 раза. С пятого по седьмой день после операции тренируйтесь 4-6 раз в день в зависимости от состояния пациента. 5. послеоперационная реабилитация с 8 дня до 2 недель после операции: (1) С 8 дня до 2 недель после операции пациенты должны продолжать заниматься CPM 3 раза в день по 1 часу каждый раз. Угол выполнения упражнения может варьироваться в зависимости от степени боли, которую может терпеть пациент, но он должен быть выше 90° сгибания колена, а максимальный угол не должен превышать 110°. В этот период, если угол сгибания колена превышает 110°, большинство пациентов будут испытывать сильную боль, а для некоторых пациентов со слабой способностью к заживлению ран существует также риск разрыва раны и присоединения вторичной инфекции. (2) Кроме того, в этот период высока частота тромбозов, поэтому не следует расслабляться при выполнении описанных ранее упражнений по прокачке голеностопного сустава. (3) Продолжайте использовать манжету для профилактики тромбоза и используйте ее до 2 недель после операции. (4) В этот период пациент должен быть в состоянии самостоятельно ходить с помощью костылей. Помимо самостоятельного утреннего умывания, полоскания горла, посещения туалета и других простых бытовых действий, пациент может добавить ежедневную короткую прогулку по палате. (5) Отмена антимикробных препаратов через 7-10 дней после операции в соответствии с температурой тела пациента. (6) Через 10 дней после операции отменить низкомолекулярный гепарин. (7) Начать тренировку силы обеих верхних конечностей, используя либо гантели на кровати, либо руки с левой стороны кровати в положении для левой руки (преимущественно для левой руки), либо руки с правой стороны кровати в положении для правой руки (преимущественно для правой руки). Упражнения на развитие силы верхних конечностей могут повысить способность и легкость ходьбы с костылями. (8) Начните силовую тренировку мышц нижней части спины. Для пожилых людей длительный период постельного режима после операции является большой нагрузкой на нижнюю часть спины, укрепление мышц поясницы и спины может значительно повысить способность пациента выполнять повседневную деятельность, а также улучшить психическое состояние пациента и повысить уверенность в восстановлении здоровья. 6, 3 недели после операции: (1) Пациент выписывается из больницы в начале третьей недели после операции, т.е. через 15-17 дней после операции. (2) Начните практиковать пателлофеморальную активность, положив пальцы обеих рук на верхний и нижний края надколенника и по обе стороны от него, и надавливая на надколенник вверх, вниз и в обе стороны соответственно. Пателлофеморальная активность очень полезна для улучшения угла сгибания коленного сустава после операции, и пациенты должны тщательно ее практиковать. Упражнения можно выполнять несколько раз в день во время отдыха в постели. Надавливание на надколенник должно выполняться с некоторым усилием, а подвижность надколенника должна быть достаточно большой, чтобы быть эффективной. (3) Начинайте самостоятельно ходить без костылей в течение коротких периодов времени, по 5 минут каждый раз, но при этом постоянно держите костыли обеими руками для защиты, без помощи членов семьи. (4) Потренируйтесь подниматься и спускаться по ступенькам с полной опорой. Пациент может использовать деревянный ящик высотой 375 см, сделанный самостоятельно (чтобы быть достаточно сильным), для тренировки ходьбы по ступеням; он также может подниматься по лестнице для тренировки ходьбы по ступеням. (5) Упражнения для выпрямления колена: пациенты в больнице каждый день в течение длительного времени под пяткой валика из полотенца отрабатывают действия по разгибанию колена, через 3 недели после начала операции должны находиться в пятке валика из полотенца под пяткой валика из полотенца, в течение короткого периода времени можно добиться полного выпрямления коленного сустава. Если через 3 недели после операции этого достичь не удается, следует усилить упражнения. Это можно сделать двумя способами: во-первых, подкладывая под пятку валик из полотенца, следует надавливать на верхнюю часть колена определенным весом, причем величина надавливания должна быть такой, чтобы колено полностью выпрямилось через 10 минут после надавливания на него весом. Во-вторых, пациент ложится лицом вниз, кладет колено на край кровати, подвешивает к стопе груз и упражняется в выпрямлении. Если груз слишком легкий, то разгибание колена не достигнет необходимого уровня через 10 минут тренировки, а если груз слишком тяжелый, то пациент не сможет удержать его менее чем через 3-5 минут тренировки, поэтому необходимо прочувствовать размер груза, и хорошо, если тренировка продлится 10 минут, и коленный сустав можно будет полностью выпрямить. Частота выполнения упражнений: достаточно одного раза в день. После тренировки разгибания колена не следует выполнять сгибание колена, так как в это время разгибать колено сложнее. Например, если разгибание колена выполняется утром, то сгибание колена следует выполнять во второй половине дня. После тренировки разгибания колена не заставляйте себя сгибать колено до естественного угла за короткий промежуток времени, а позвольте колену естественным образом вернуться в расслабленное состояние после тренировки выпрямления. (6) Упражнение на сгибание колена: через 2 недели после операции сгибание колена может достигать 110°. Через 3 недели после операции угол сгибания колена не должен прогрессировать слишком быстро, но должен достигать 115° на основе 2 недель после операции. Интенсивность выполнения упражнений — один раз в день, общая продолжительность одного упражнения — 30 минут. После выполнения упражнения на сгибание колена не заставляйте коленный сустав выпрямляться, а дайте ему выпрямиться естественным образом. Между сгибанием и разгибанием коленного сустава должен быть перерыв в полдня. Не следует выполнять разгибание колена сразу после сгибания колена. Сгибание гораздо более болезненно, чем разгибание, и на каждый 1° продвижения вперед по углу сгибания пациент будет испытывать сильную боль. Поэтому пациент должен быть готов к боли. Если после выполнения упражнения наблюдается значительное увеличение припухлости сустава и значительное усиление боли в суставе, это означает, что сустав слишком сильно реагирует на упражнение. После появления слишком сильной реакции частота выполнения упражнений может быть изменена до одного раза в 2 дня, а затем до одного раза в день, когда сильная реакция пройдет. (7) Упражнения для квадрицепсов: Существует три основных упражнения: ① Упражнения для поднятия прямых ног: поднимите пораженную конечность под углом 15° к кровати, полностью вытянув ее. Сохраняйте это положение до тех пор, пока не сможете это сделать. Положите ногу на кровать для отдыха и продолжайте выполнять второе упражнение для поднятия прямой ноги. ② упражнение полуприседания: пациент сразу после операции начинает выполнять упражнение полуприседания. Метод статических упражнений с приседаниями: поза с приседанием на промежность в китайских боевых искусствах или с постановкой на ноги. Ноги пациента расставлены в стороны, расстояние между двумя стопами чуть шире плеч, корпус сохранять в вертикальном положении, нельзя наклоняться вперед, когда колени начинают сгибаться при приседании. Угол сгибания коленей зависит от физического состояния пациента и его мышечной силы. Если физическое состояние пациента хорошее, сила мышц бедра хорошая, то угол приседания может достигать 90° сгибания коленей, если физическое состояние пациента плохое и сила мышц бедра слабая, то колени могут быть слегка согнуты, тогда положение полуприседания выше, пациент более энергичен, с увеличением силы мышц после выполнения упражнения и затем увеличивается угол сгибания коленей. В соответствии с собственным физическим состоянием определять количество упражнений. Пациенты, которые только начали заниматься, могут выполнять упражнения, прислонившись спиной к стене, чтобы предотвратить падение. 7, 4 недели после операции: (1) Упражнения на укрепление квадрицепса. Упражнения те же, что и вышеупомянутые подъемы прямых ног и полуприседания. Но интенсивность и частота выполнения должны быть увеличены. (2) Продолжайте движение надколенника. (3) Угол сгибания колена должен достигать 120° к 4-й неделе после операции. Количество упражнений по-прежнему составляет 30 минут один раз в день. Тренируйте сгибание и разгибание колена с разницей в полдня. (4) Интенсивность упражнений на разгибание колена зависит от выполнения упражнений в первые 3 недели после операции. Если разгибание колена в первые 3 недели было хорошо отработано, то небольшое укрепляющее упражнение можно выполнять каждый день. Если разгибание коленного сустава все еще скованно, выполняйте то же разгибание коленного сустава, что и в первые 3 недели после операции. (5) Увеличьте частоту и время подъема по лестнице, чтобы улучшить гибкость коленного сустава. 8. 5 недель после операции: (1) Продолжайте выполнять упражнения на квадрицепс по той же методике, что и раньше. (2) Угол сгибания колена должен быть больше 120°, но насколько больше 120°, может регулироваться разными пациентами. Например, для пациентов, которые стоят на коленях во время религиозных мероприятий, угол сгибания колена может составлять 130° или более. Для некоторых пациентов угол сгибания колена в 120° является достаточным для выполнения всех действий в повседневной жизни. (3) Интенсивность упражнений на разгибание колена зависит от выполнения этих упражнений в первые 4 недели после операции. Если разгибание колена в первые 4 недели было хорошо отработано, то небольшое укрепляющее упражнение можно выполнять каждый день. Если разгибание коленного сустава все еще скованно, выполняйте те же упражнения, что и в первые 4 недели после операции. (4) Поскольку угол сгибания и разгибания колена стал лучше, пациент может начать тренироваться в педалировании. Существует два метода: первый — крутить педали на стационарном велосипеде, но для этого часто необходимо посещать реабилитационный центр; второй — пациенты, у которых нет времени или которым неудобно посещать реабилитационный центр больницы или тренажерный зал, могут тренироваться крутить педали на трехколесном велосипеде дома. Поскольку трехколесный велосипед более устойчив, он более удобен для пациентов. Кроме того, на трехколесном велосипеде можно ездить, что гораздо интереснее, чем крутить педали на стационарном велосипеде. Если у пациента нет дома трехколесного велосипеда, он может одолжить его у соседа, и тогда вопрос с источником будет решен проще. (5) Начните тренировать функцию равновесия и проприоцепцию коленного сустава. Для этого необходимо найти деревянную доску шириной, равной длине стопы, длина доски должна позволять пациенту стоять на ней, немного расставив ноги. В середине доски снизу прибивается цилиндрическая палка диаметром 125 п.п. При выполнении упражнения пациент встает на доску и, используя палку диаметром 125 п.п. в середине как точку поворота, выполняет поочередные наклоны стоп. Поскольку пациент только начинает практиковать два раза в день, каждая тренировка может составлять 5 минут. При выполнении практики обязательно присутствие врача или члена семьи. 9, 6-8 недель после операции: (1) Основное внимание уделяется закреплению результатов упражнений на сгибание и разгибание коленного сустава под углом. (2) Увеличьте количество раз и продолжительность подъема и спуска по лестнице, езды на стационарном велосипеде или трехколесном велосипеде. (3) Усилить тренировку функции равновесия и проприоцепции коленного сустава. Пациенты могут выполнять это упражнение самостоятельно на 6-8-й неделе после операции, методика тренировки такая же, как и на 5-й неделе после операции. (4) Самостоятельно и свободно увеличивайте дистанцию ходьбы. Ходите медленно и мелкими шагами, но старайтесь с каждым шагом принимать абсолютно нормальную позу. Не хромайте и не ходите скачками, чтобы приспособить оперированное колено. Только ходьба нормальной походкой с самого начала занятий ходьбой позволит вам как можно быстрее обрести нормальную ходьбу, а если у вас выработаются вредные привычки, то исправить их будет очень сложно. Время и расстояние ходьбы определяются реакцией колена на ходьбу. Если после ходьбы на определенное расстояние колено явно опухает и болит, то дистанцию ходьбы следует сократить. Если колено реагирует на ходьбу, но за ночь восстанавливается, то количество ходьбы можно считать нормальным. 10, 9-12 недель после операции: (1) Возобновление повседневной жизнедеятельности. (2) В это время некоторые пациенты все еще ощущают некоторую тугоподвижность в коленном суставе, что в основном связано с образованием послеоперационного рубца, поэтому в это время необходимо укреплять четырехглавую мышцу, N-образную мышцу (мышцу задней поверхности бедра) и икроножную мышцу трицепса упражнениями на растяжение и массажем, чтобы ослабить рубец на месте хирургического разреза, а также выполнять упражнения на растяжение и вытягивание четырехглавой мышцы. (3) У некоторых пациентов после большой дозы функциональных упражнений может возникнуть болезненность в пораженном коленном суставе, что является нормальной реакцией на послеоперационную реабилитацию, и им можно дать фуразолин для подавления отека мягких тканей и боли. (4) В этот период пациенты часто ощущают легкий дискомфорт в оперированном колене в той или иной степени, может наблюдаться «онемение» кожи вокруг операционной раны, периодическая или пульсирующая «электроподобная» боль в латеральной части разреза, что в основном связано с тем, что нервы разреза иннервируют соответствующий участок кожи. В основном это связано с регенерацией нервов, иннервирующих соответствующий участок кожи в области разреза, и вышеуказанные симптомы могут исчезнуть самостоятельно через полгода. (5) В течение трех месяцев после операции в пораженных коленных суставах часто наблюдается лихорадка низкой степени, в суставах может скапливаться жидкость, что в основном связано с реакцией организма на установку протеза или со стимуляцией коленных суставов во время функциональных тренировок, и вышеуказанные симптомы могут постепенно исчезнуть через шесть месяцев после операции и вернуться к нормальному состоянию. Если пораженный коленный сустав горячий и опухший, необходимо обратиться к хирургу. 11, 3 месяца после операции: постепенно возобновляйте физическую активность, пациент может заниматься танцами, плаванием, гольфом, ходьбой без ограничения расстояния и не напряженным теннисом в соответствии с собственными условиями, но следует избегать напряженных упражнений. Для удовлетворительного восстановления после операции, т.е. для возвращения в замененный коленный сустав без малейшего чувства отчуждения, часто требуется 9-12 месяцев адаптации.