Фиксация протеза Костные дефекты — одна из основных проблем, возникающих при ревизии коленного сустава. Признаки остеолиза видны на предоперационных рентгенограммах, а истинный костный дефект под трохантером может быть больше, чем предполагает хирург. Поэтому перед ревизионной операцией необходимо типизировать костные дефекты, для чего широко используется метод типизации костных дефектов AORI: костные дефекты AORI1 являются легкими, в большинстве случаев они инклюзивные и не требуют специального протезирования, а костные дефекты AORI2 более обширные и требуют специальной предоперационной подготовки. Костные дефекты при ревизии коленного сустава имеют свои особенности, дефекты костей тибиального плато в основном возникают при медиальных неинклюзивных костных дефектах, а причиной латеральных костных дефектов бедренной кости может быть чрезмерная остеотомия, расшатывание протеза и т.д. Костные дефекты дистальных мыщелков бедренной кости и задних мыщелков не только затрудняют фиксацию ревизионного протеза, но и усложняют реконструкцию суставной линии. Если линию сустава большеберцового плато относительно легко найти и легко достичь интраоперационно (на 25 пкс выше головки малоберцовой кости), то определение латеральной линии сустава бедра является более сложной задачей. Остеотомии бедренной и большеберцовой костей также различаются по степени влияния на линию сустава/суставное пространство. Объем дистальной остеотомии бедренной кости и остеотомии заднего мыщелка бедренной кости в разной степени влияет на линию сустава, а толщина большеберцового протеза в сопоставимой степени влияет на промежутки сгибания и разгибания. Различные хирургические процедуры также по-разному влияют на суставное пространство. Если оператор сначала восстанавливает заднее мыщелковое смещение у пациента при 90 градусах сгибания колена, а затем выравнивает разгибательную щель, то линия коленного сустава, скорее всего, будет приподнята. Если изменить последовательность операций, то для балансировки разгибательной щели (влияющей на линию сустава) можно использовать толстый спейсер. Независимо от хирургического подхода хирург должен стараться найти анатомические ориентиры линии сустава во время операции. Идеальными анатомическими ориентирами являются культя мениска и медиальный надмыщелок бедренной кости. Высота надколенника имеет широкий диапазон вариабельности, поэтому положение надколенника не подходит в качестве анатомического ориентира для определения линии сустава. Оператор также может использовать в качестве ориентира контралатеральное колено. Костные дефекты в зоне 1 (со стороны большеберцовой кости, со стороны бедренной кости) могут быть заполнены металлическими накладками. У молодых пациентов можно использовать аутогенную кость, но этот подход имеет свои недостатки: пациенту необходимо длительное время после операции частично носить тяжести, высок риск резорбции кости. 2- и 3-зонные дефекты считаются фиксированными с помощью протеза коленного сустава, а 3-зонные — с помощью цементируемой ножки или биопротеза. Хотя биопротезы легко фиксируются и удаляются, исследование Fehring et al. показало, что предпочтительным методом фиксации является цементная фиксация. Конечно, в долгосрочной перспективе возможны некоторые осложнения, а также резорбция метафиза, поэтому Beckmann et al. предлагают продолжить изучение оптимальной длины, ширины и качества поверхности цементируемого хвостовика. Стабильность сустава Одной из важных целей ревизии коленного сустава является помощь пациенту в достижении состояния «разрыв разгибания колена = разрыв сгибания колена». Это важно для достижения пациентом полной подвижности и стабильности коленного сустава. При возникновении интраоперационной нестабильности коленного сустава хирург должен определить ее причину. У некоторых пациентов нестабильность может быть устранена коррекцией положения протеза. Хирург не должен слишком полагаться на центровку ножки в костномозговой полости, так как только эта центровка может привести к внутренней и внешней ротации платформы. Часто использование протеза PS помогает пациенту достичь сбалансированного, стабильного колена, но протезы PS не обеспечивают медиальной и латеральной поддержки колена, поэтому для пациентов с потерей медиальных и латеральных стабилизирующих структур важно иметь хотя бы полужесткий протез. Подготовка шарнирного коленного сустава необходима пациентам с тяжелыми костными дефектами, множественными переломами мыщелков бедренной кости, утратой опорных структур мыщелков бедренной кости, утратой разгибательного аппарата коленного сустава, тяжелым неврологическим дефицитом. Перед ревизионной операцией проводится тщательный анализ состояния пациента и исследование связок, однако интраоперационная нестабильность может оказаться гораздо большей, чем представлял себе хирург, поэтому для ревизии коленного сустава необходимо проведение РК. Принцип выбора протеза — «протез с низкой степенью ограничения — протез с высокой степенью ограничения», поскольку протез с высокой степенью ограничения приводит к большему износу полиэтилена и, как следствие, к расшатыванию протеза, и хирург должен стараться избегать использования протеза с высокой степенью ограничения. Однако для достижения адекватной стабильности коленного сустава мы вынуждены использовать протез с высокой степенью ограничения. Поэтому важно найти баланс между стабильностью и рестрикцией.