CIN довольно часто встречается у женщин репродуктивного возраста, и неправильное лечение CIN может повысить риск развития рака шейки матки, а чрезмерное лечение может привести к осложнениям. Поэтому научное и разумное лечение CIN является ключевым компонентом профилактики рака шейки матки.
I. Диагностика
Стандартизированная процедура диагностики CIN — «цитология-колпоскопия-гистопатология».
Цитология шейки матки является первым шагом в «трехступенчатой» диагностике поражений шейки матки, а лечение аномальных эпителиальных клеток в TBS может быть направлено на руководство Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) от 2006 года; кольпоскопия требуется для мазка Пап-мазка II степени и выше, и при необходимости кольпоскопическая биопсия должна быть взята для гистопатологического исследования. Гистопатология.
Кольпоскопия: Это ключевой этап «трехэтапной» диагностики. Он включает в себя наблюдение за зоной трансформации, эпителием и кровеносными сосудами, наблюдение за тестами с уксусной кислотой и йодом, а также биопсию поражения. Существуют две основные проблемы: первая — неправильное использование кольпоскопии; вторая — низкий уровень соответствия между кольпоскопической биопсией и послеоперационной патологией, который ставится под сомнение.
3. Гистопатологическое исследование: это «золотой стандарт» для определения CIN или рака шейки матки. 1) Биопсия шейки матки: гистопатологический диагноз является «золотым стандартом» для подтверждения CIN. Выберите кольпоскопическую биопсию подозрительных поражений и, при необходимости, многоточечную биопсию или биопсию незапятнанных участков с помощью йодного теста для повышения частоты диагностики. 2) ЭЦХ путем соскоба цервикального канала: ЭЦХ может помочь выявить оккультный инвазивный рак шейки матки. ЭЦК может быть выбрана в следующих случаях: подозрительные образования в цервикальном канале (например, высокий вагинальный дренаж, расширение цервикального канала и т.д.); Pap grade III или выше или HSIL с удовлетворительными кольпоскопическими изображениями/без видимых повреждений; когда кольпоскопические изображения неудовлетворительны при повторной кольпоскопии после лечения CIN2/3. В принципе, ECC противопоказана при кольпоскопии во время беременности.3 ) Диагностическая коническая гистерэктомия: показания см. в руководстве, определенном ASCCP 2006 года: (i) CIN1 при гистологической биопсии с неудовлетворительными результатами кольпоскопии; (ii) CIN1 при гистологической биопсии с поражениями, сохраняющимися более 1 года; (iii) HSIL (CIN2/3 и CIS in situ), подтвержденные гистологической биопсией; (iv) трехэтапная техника с противоречивыми диагностическими результатами; ⑤ пациенты с ЭКЦ, предполагающие положительные поражения в цервикальном канале; ⑥ лица с положительными краями срезов образцов конизации (предпочтительно проведение кольпоскопического наблюдения через 4-6 месяцев или ЭКХ, также возможна повторная конизация); ⑦ лица с высоким подозрением на инвазивный рак во время беременности (рекомендуется только диагностическая эксцизия шейки матки, а не основная конизация, рекомендуется LEEP или конизация холодным ножом). 4) Выскабливание. Выскабливание возможно у пациенток с АГЦ в возрасте ≥35 лет с подозрением на поражение эндометрия.
II. Лечение
Особое внимание уделяется принципу индивидуализированного лечения. Лечение основывается на 1) уровне CIN; 2) месте и степени поражения; 3) возрасте и физиологических требованиях к фертильности; 4) результатах предыдущей цитологии; 5) результатах теста на ДНК ВПЧ высокого риска; 6) медицинских ресурсах, техническом уровне и опыте врача; 7) условиях наблюдения; и 8) особых группах населения.
1. Лечение CIN1.
Принцип лечения: основное внимание уделяется наблюдению, а лечение проводится по усмотрению. В случае CIN1, диагностированного гистологическим методом, необходимо повторно изучить историю болезни и кольпоскопические снимки, а также провести комплексное рассмотрение на основании данных цитологии, результатов теста на ДНК ВПЧ и типа мигрирующей зоны, возраста пациента, репродуктивных потребностей и наличия явных аномальных кольпоскопических проявлений.
(1) Если цитология представляет собой HSIL или AGC-AOS, а кольпоскопические изображения не исключают инвазивную карциному шейки матки, следует провести конусную биопсию шейки матки.
(2) Если кольпоскопические изображения удовлетворительные и не видно особых аномалий, можно провести последующее наблюдение или лечение лазерной вапоризацией.
(3) Если кольпоскопическое изображение неудовлетворительное и не видно особых аномалий, следует провести биопсию царапины цервикального канала.
(4) Если кольпоскопические снимки неудовлетворительные и имеются аномальные кольпоскопические снимки, а также могут быть более серьезные поражения, следует провести коническую биопсию шейки матки.
5) Молодые люди с требованиями к фертильности могут регулярно проходить цитологическое и кольпоскопическое наблюдение в течение 24 месяцев.
(6) Ключевые моменты ведения поражений CIN1 с участием желез: Рекомендуется наблюдение за CIN2/3, а не только за ними.
Ключевые моменты последующего наблюдения.
1) Если результаты кольпоскопии (изображения) удовлетворительные и не видно CIN более высокого класса, последующее наблюдение необязательно с повторной цитологией через 6 и 12 месяцев и повторной ДНК ВПЧ высокого риска через 12 месяцев. Дальнейшая кольпоскопия должна быть проведена, если результаты цитологии — ASC и поражения более высокого класса или если ДНК ВПЧ положительна. Если два повторных цитологических мазка отрицательны или 1 отрицательный результат ДНК ВПЧ, следует обратиться к плановому наблюдению.
2) Беременные женщины: CIN1 с неудовлетворительными результатами кольпоскопии можно регулярно наблюдать.
3) Подростки (≤20 лет) и молодые женщины: используется 12-месячное повторное цитологическое наблюдение. Если на 12-м месяце результат цитологии — HSIL или выше, проводится кольпоскопия; если на 24-м месяце результат цитологии по-прежнему ASC или выше изменения, проводится кольпоскопия. Последующее наблюдение методом анализа ДНК ВПЧ нецелесообразно.
Меры предосторожности.
1) При CIN1, подтвержденном биопсией, варианты лечения включают абляцию или иссечение поражений шейки матки, но перед началом лечения необходимо провести выскабливание цервикального канала.
2) Для CIN1, рецидивирующего после лечения абляцией, лучшим вариантом является иссечение поражений шейки матки.
(3) При CIN1 с неудовлетворительными результатами кольпоскопии фокальная резекция предпочтительнее абляции. Это связано с тем, что в цервикальном канале могут быть оккультные ЦИН высокой степени или поражения, а частота обнаружения ЦИН2, ЦИН3 составляет 10% в образцах конуса у таких пациенток.
(4) Гистерэктомия не должна использоваться в качестве первого и основного метода лечения.
2, Лечение CIN2/3.
Принципы лечения
(1) Для пациенток с удовлетворительными кольпоскопическими результатами CIN2/3 после исключения инвазивного рака может быть выбрана гистерэктомия или абляция поражения шейки матки. Для обеспечения эффективности операции необходимо удалить всю миграционную зону, а не только кольпоскопически видимое поражение. Эксцизия поражения шейки матки позволяет получить патологоанатомический диагноз по иссеченному образцу и снижает риск пропуска диагностики оккультной инвазивной карциномы.
(2) У пациенток с CIN 2/3 с неудовлетворительными результатами кольпоскопии в настоящее время в основном рекомендуется диагностическая эксцизия конизации шейки матки, поскольку существует до 7% вероятности оккультной инвазивной карциномы, которая может быть обнаружена во время диагностической конизации шейки матки.
Ключевые моменты для последующего наблюдения
1) Для 2/3 пациенток после лечения наблюдение может проводиться с помощью цитологии или комбинации цитологии и кольпоскопии с интервалом в 4-6 месяцев. Если при цитологическом обследовании результат ≥ASC, проводится кольпоскопия с ЭКХ. После 2 последовательных отрицательных результатов цитологии может быть проведен обычный цитологический скрининг. В качестве метода последующего обследования может быть выбрано тестирование ДНК ВПЧ с интервалом не менее 6 месяцев. Кольпоскопия с ЭКК рекомендуется в случае положительного результата на ДНК ВПЧ высокого риска. При отрицательных результатах анализа на ДНК ВПЧ можно пройти рутинный скрининг. Кольпоскопическая оценка необходима через 6 и 12 месяцев после лечения, рекомендуется одновременное проведение ЭКК.
2) В случаях поражения краев тканей после конизации шейки матки предпочтительно проведение кольпоскопии с сопутствующей ЭКС с интервалом 4-6 месяцев. Для пациенток, которые выбирают дальнейшее лечение, может быть проведено повторное иссечение поражения шейки матки. Тотальная гистерэктомия применяется только в тех случаях, когда повторная гистерэктомия по поводу поражения шейки матки нецелесообразна.
(3) CIN2/3 при беременности редко перерастает в инвазивную карциному и имеет высокий процент спонтанной регрессии после родов. Напротив, CIN во время беременности имеет высокую частоту хирургических осложнений; (i) тяжелое интраоперационное кровотечение; и (ii) низкий шанс полного иссечения поражения, что приводит к высокой частоте рецидивов или наличию персистирующих поражений. Поэтому в принципе следует избегать лечения CIN во время беременности; единственным показанием для конизации шейки матки во время беременности является подозрение на инвазивный рак шейки матки. Кольпоскопия проводится для исключения инвазивной карциномы шейки матки, и осуществляется наблюдение, с дальнейшим ведением на контрольном визите через 6 недель после прерывания беременности. Если поставлен диагноз инвазивной карциномы, следует придерживаться протокола лечения рака шейки матки при беременности.
(4) При CIN2/3 в подростковом возрасте можно проводить как лечение конизацией шейки матки, так и регулярное наблюдение; для тех, у кого диагностирован CIN2, предпочтительнее наблюдение; для тех, у кого диагностирован CIN3, или тех, у кого неудовлетворительное кольпоскопическое изображение, предпочтительнее конизация шейки матки. Для регулярного наблюдения рекомендуется проводить кольпоскопию и цитологию с интервалом в 6 месяцев, но не более 24 месяцев; пациентки с двумя отрицательными результатами цитологии и нормальными результатами кольпоскопии могут войти в цикл планового скрининга. Если при кольпоскопии выявляется обострение поражения или цитологическое исследование на Pap grade III или выше или HSIL, или если кольпоскопическое поражение сохраняется в течение 1 года, рекомендуется повторная биопсия; если гистопатологический диагноз — CIN3 или если CIN2/3 сохраняется в течение 24 месяцев с момента первоначального диагноза, рекомендуется конизация шейки матки.
Меры предосторожности
1) CIN2/3 не должны наблюдаться при серийной цитологии и кольпоскопии, за исключением особых групп населения.
2) Тотальная гистерэктомия не должна использоваться в качестве первичного или начального лечения CIN2 и CIN3.
3) Повторная конизация или тотальная гистерэктомия на основании 1 положительного результата ДНК ВПЧ нецелесообразна.