По мере старения населения количество пожилых пациентов с хронической болезнью почек значительно увеличилось, и эффективная профилактика и лечение хронической болезни почек у пожилых людей является общей потребностью здравоохранения во многих странах. Диабетическая нефропатия является распространенным заболеванием среди болезней почек у пожилых людей и привлекает все большее внимание. Профилактика и лечение диабетической нефропатии должны быть направлены на раннюю диагностику и раннее лечение.
Как возникает диабетическая нефропатия?
Диабетическая нефропатия обычно характеризуется гломерулосклерозом. Это сопутствующее заболевание обычно рассматривается как часть системной микроангиопатии, в основном из-за утолщения капиллярной базовой мембраны. При сахарном диабете наблюдаются нарушения сахарного, белкового и жирового обмена. Глюкоза активно метаболизируется по пентозофосфатному пути, способствуя синтезу гликозилированных белков базовой мембраны. Неферментативный синтез гликозилированных белков увеличивается при гипергликемии и утолщает базовую мембрану гломерулярных капилляров, откладываясь на ней или связываясь непосредственно с ней. Кроме того, эта микроангиопатия связана с генетическими факторами и повышенным гормоном роста при диабете.
Каковы факторы высокого риска развития диабетической нефропатии?
Основные из них — гипергликемия, гипертония и высокое потребление белка. При хронической гипергликемии проницаемость сосудов повышается, и белок имеет тенденцию к утечке и отложению. Хотя гипертония не является фактором развития диабетической нефропатии, высокое кровяное давление может усугубить выведение альбумина с мочой и ускорить прогрессирование диабетической нефропатии и ухудшение функции почек. Диета с высоким содержанием белка может ускорить повреждение почек у пациентов с почечной недостаточностью. Кроме того, в последние годы было доказано, что курение является фактором риска развития диабетической нефропатии: 19% курящих диабетиков имеют протеинурию по сравнению с 8% некурящих.
Какие признаки указывают на возможную диабетическую нефропатию?
1. повышенная ноктурия.
Когда у пациентов с диабетом увеличивается количество ночной мочи, это указывает на возможное вовлечение почек. Нормальные люди мочатся больше днем, чем ночью; когда в процесс вовлекаются почечные канальцы, способность к концентрации снижается и количество мочи ночью увеличивается.
2. Опухоль.
Это связано с длительной потерей белка почками и снижением уровня альбумина в плазме крови. Поэтому отеки уже не являются проявлением ранней диабетической нефропатии, а свидетельствуют о том, что диабетическая нефропатия существует уже достаточно давно.
3. Гипертония.
Гипертония может вызвать повреждение почек, а повреждение почек также может вызвать гипертонию. У больных диабетом с гипертонией часто наблюдается поражение почек.
4. белок в моче.
Наличие периодического или постоянного белка в моче указывает на диабетическую нефропатию III стадии.
Как выявить диабетическую нефропатию на ранней стадии?
Самым ранним проявлением диабетической нефропатии является повышение скорости фильтрации гломерул, увеличение объема обеих почек при отсутствии клинических симптомов. Его можно обнаружить только с помощью специальных лабораторных исследований (ядерная медицина и ультразвук). Обнаружение белка в обычных анализах мочи свидетельствует о том, что заболевание почек находится не на ранней стадии. Скорость выделения альбумина с мочой теперь можно измерить с помощью радиоиммуноанализа, при этом нормальное значение составляет менее 20 микрограммов в минуту. Если он повышается до 20-200 мкг/мин, то речь идет уже о ранних стадиях диабетической нефропатии и необходимо начать лечение, чтобы защитить почки и замедлить прогрессирование нефропатии. Люди с историей диабета 10 лет и более обычно имеют различную степень поражения почек.
Какие состояния не являются диабетической нефропатией?
Следующие состояния не являются диабетической нефропатией (гломерулосклерозом), хотя протеинурия присутствует
1.Пациенты с плохо контролируемым сахарным диабетом имеют положительный белок мочи, но после хорошего контроля сахарного диабета белок мочи может стать отрицательным.
2, Гломерулосклероз, вызванный гипертонией, также может вызывать протеинурию, но при более длительной истории гипертонии.
3, Инфекции мочевыводящих путей могут вызывать псевдопротеинурию, поэтому после устранения инфекции следует провести обследование почек.
4. У некоторых людей наблюдается комбинированный гломерулонефрит, и у таких пациентов диагностика довольно трудна. Дифференциальный диагноз основывается на биопсии почек.
Сколько стадий диабетической нефропатии можно классифицировать?
Диабетическая нефропатия обычно делится на 5 стадий — от легкой до тяжелой.
Стадия I: Ранняя гиперплазия с гиперфильтрацией. Эта стадия характеризуется гиперплазией, увеличением и гиперфильтрацией почек. Эта стадия может быть частично обращена вспять с помощью лечения инсулином.
Стадия II: Почки поражены, но клинические признаки отсутствуют. Выделение альбумина с мочой в норме, а физическая активность увеличивает количество альбумина в моче, которое восстанавливается после отдыха. Биопсия почечной пункции показывает утолщение мембраны основания. Скорость гломерулярной фильтрации остается повышенной.
Стадия III: Оккультная диабетическая нефропатия, также известная как ранняя диабетическая нефропатия. Основными проявлениями являются аномально высокая экскреция альбумина с мочой и повышение артериального давления примерно у 1/5 пациентов, при этом скорость гломерулярной фильтрации остается выше нормы или нормальной. Для перехода в эту стадию необходимо наличие диабета в анамнезе в течение 10-15 лет.
IV стадия: Симптоматическая диабетическая нефропатия, т.е. клиническая стадия диабетической нефропатии. Эта стадия характеризуется протеинурией (стойкой протеинурией, выявляемой обычными методами), снижением скорости гломерулярной фильтрации, стойкой гипертензией и отеками.
Стадия V: почечная недостаточность в конечной стадии. Она обычно начинается через 20-25 лет после начала сахарного диабета и прогрессирует до такой степени, что, помимо значительной гипертензии и отеков, происходит значительная задержка метаболитов, таких как азот мочевины крови и креатинин, и, наконец, уремическая фаза с гипопротеинемией. Пациентам на этой стадии иногда требуется лечение диализом.
Когда начинать лечение диабетической нефропатии?
Лечение пациентов с диабетической нефропатией зависит от стадии нефропатии. У пациентов без нефропатии (стадии I и II) хороший контроль уровня глюкозы в крови является ключом к профилактике диабетической нефропатии. Пациентов с ранней стадией нефропатии (стадия III) следует лечить агрессивно и соответствующим образом, включая хороший контроль уровня глюкозы в крови и артериального давления, изменение питания и использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), чтобы помочь замедлить прогрессирование нефропатии. Для пациентов с более запущенным заболеванием почек (стадия IV) целью лечения является замедление прогрессирования заболевания почек путем хорошего контроля артериального давления и модификации диеты, избегая чрезмерного внимания к контролю уровня глюкозы в крови. Чрезмерный контроль уровня глюкозы в крови может привести к осложнениям, таким как гипогликемия.
При лечении диабетической нефропатии особое внимание уделяется раннему выявлению. Люди с предрасполагающими факторами к диабету, такими как семейная история диабета, многоплодная беременность, ожирение и гипертония, должны пройти скрининг на диабет с целью профилактики диабетической нефропатии. Лечение I, II и III стадий диабетической нефропатии может привести к некоторой степени обратного эффекта; IV и V стадии прогрессируют и являются необратимыми. Если развивается стойкая протеинурия, заболевание со временем прогрессирует до конечной стадии диабетической нефропатии.
Как предотвратить и лечить диабетическую нефропатию?
Диабетическая нефропатия является одним из наиболее серьезных микрососудистых осложнений диабета. Почечная недостаточность вследствие диабетической нефропатии встречается в 17 раз чаще, чем у пациентов без диабета, и является одной из основных причин смерти у пациентов с диабетом. Клинические симптомы диабетической нефропатии обычно проявляются через 5-10 лет после начала заболевания. Когда диабетическая нефропатия диагностирована, она необратима, и даже если уровень глюкозы в крови находится в пределах нормы, это не может замедлить прогрессирование почечной недостаточности, поэтому профилактика крайне важна. Профилактические и лечебные меры в основном следующие.
I. Контрольная диета.
1. Ограничьте потребление белка. Для тех, у кого нет повышенного азота мочевины, суточное потребление белка составляет 0,8 грамма на килограмм веса тела. Для людей с повышенным азотом мочевины норма потребления белка составляет 0,6 грамма на килограмм веса тела в день. Предпочтительно животный белок, такой как постная свинина, говядина, рыба и яйца.
2. потребление соли должно быть менее 5-6 грамм в день, или 2 грамма в день для людей с почечной недостаточностью.
3. не ешьте маринованные продукты.
4. используйте растительное масло как лучшее масло для приготовления пищи.
II. Строгий контроль уровня сахара в крови.
1. Эвгенол не следует использовать из-за его сильного действия.
2.Люди с почечной декомпенсацией не должны использовать бигуанидные гипогликемические препараты, такие как метформин и гипогликемия, чтобы избежать молочнокислого ацидоза.
3. для людей с заболеваниями почек лучше всего использовать Gliquidone (Glucophage), так как 95% препарата выводится через желчь.
4. Глюкофаж — это ингибитор альфа-глюкозидазы, который задерживает всасывание глюкозы в кишечнике и может уменьшить постпрандиальную гипергликемию. Поскольку его всасывание в кишечнике составляет всего 1-2%, он оказывает незначительное влияние на функцию почек.
5. если повреждение функции почек очевидно и пероральные гипогликемические препараты не подходят, то следует как можно раньше перейти на лечение инсулином.
III. Применение инсулина.
Сообщается, что на ранней стадии сахарного диабета диабетическая нефропатия может быть полностью восстановлена при условии интенсивного лечения инсулином. Для тех, чей уровень сахара в крови невозможно хорошо контролировать с помощью диеты и/или пероральных гипогликемических препаратов, необходимо как можно раньше начать лечение инсулином. Однако у пациентов с конечной стадией заболевания почек следует обратить внимание на то, что гипогликемия может легко возникнуть из-за неадекватного питания и снижения инактивации инсулина. Из-за повышенного почечного порога глюкозы глюкоза в моче часто бывает отрицательной, даже если глюкоза в крови повышена, поэтому в это время следует часто проверять уровень глюкозы в крови, чтобы можно было скорректировать дозу инсулина. В этот период нет необходимости строго контролировать уровень сахара в крови, поскольку большинство сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений уже возникли, а гипогликемия будет способствовать их появлению.
IV. Строгий контроль артериального давления.
Обычно лучше всего контролировать артериальное давление ниже 130/80 мм рт. ст. Антигипертензивные препараты могут быть выбраны из ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, таких как каптоприл, эналаприл, лортин и т.д., или антагонистов кальция, таких как сердечные обезболивающие и т.д.
В. Факторы, позволяющие избежать повреждения почек.
Свести к минимуму использование различных контрастных веществ. Пациенты должны как можно раньше получать добавки, если у них по разным причинам наблюдается обезвоживание. Используйте экономно или откажитесь от антибиотиков, повреждающих почки, таких как сульфаниламиды, гентамицин, стрептомицин и др.
VI. Лечение китайской медициной.
Китайская медицина имеет богатый опыт в лечении заболеваний почек, и использование доказательного лечения может сыграть положительную роль в лечении диабетической нефропатии. Однако его также следует использовать с осторожностью при переходе в уремическую фазу.
VII. Лечение диализом.
У пациентов, вступающих в конечную стадию болезни почек, имеется множество симптомов, таких как тошнота и рвота из-за повышенного азота мочевины, выраженный ацидоз, гиперкалиемия и сердечная недостаточность, которые не могут быть устранены с помощью лекарств и должны лечиться диализом для улучшения качества жизни. Диализ подразделяется на гемодиализ и перитонеальный диализ, каждый из которых имеет свои преимущества. Преимущества гемодиализа в том, что он эффективен, менее подвержен инфекциям, легко удаляет воду из организма и не приводит к потере белка. Недостатки гемодиализа заключаются в том, что при диабете артериосклероз и артериовенозные фистулы труднодостижимы; стоимость диализа высока; гипотония и быстрое падение осмоляльности крови во время диализа могут привести к дисбалансу диализа; применение гепарина может легко привести к кровоизлиянию в сетчатку и потере зрения. Преимущества перитонеального диализа заключаются в том, что диализ прост и может проводиться в домашних условиях; стоимость диализа невысока. Недостатки: из-за склероза сосудов брюшины, вызванного диабетом, площадь диализа мала, и эффект диализа снижается; при перитонеальном диализе ежедневно теряется около 10 граммов белка; легко может произойти инфицирование брюшной полости и закупорка трубки перитонеального диализа. Один из этих методов диализа может быть выбран в зависимости от состояния пациента.