1. заболеваемость болезнью почек конечной стадии (БПК) вследствие диабетической нефропатии (ДН)
ДН встречается у 40% пациентов с сахарным диабетом (СД) в США; у 40%-50% пациентов с ESRD ДН является основной причиной, что является самым высоким показателем. Затем следует гипертоническая болезнь, а затем нефрит. С 2009 по 2013 год распространенность диабетической нефропатии среди пациентов китайского общества с диабетом 2 типа составляла 10%-40%; на диабетическую нефропатию приходилось 16,4% случаев ESRD в Китае, а хронический нефрит по-прежнему занимал первое место. Доля пациентов с диабетом в Первой больнице Гуанчжоу Чжуншань с абдоминальным диализом составила 56,84%. Данные Пекинской больницы дружбы Китая и Японии показывают, что диабетическая нефропатия является первой причиной ESRD у населения старше 60 лет.
2. Заместительная терапия при ДН-ЭСРД: рано или поздно?
2.1 Сроки проведения диализа.
Абсолютные показания: уремический перикардит или плазмаферез; уремическая энцефалопатия; тяжелый метаболический ацидоз; тяжелая гиперкалиемия; рефрактерная перегрузка объемом. Эмпирическое понимание: уровень мелких и средних молекулярных растворов связан с осложнениями и выживаемостью и требует диализа для их удаления; недоедание связано с долгосрочным прогнозом, и улучшение питания пациента может улучшить долгосрочную выживаемость; пациенты с диабетом должны начать лечение диализом рано, чтобы получить хороший прогноз; когда функция почек снижается до определенного уровня, например, расчетная скорость гломерулярной фильтрации (eGFR) 15 мл/мин・1,73 м2, необходимо провести диализ. Рассмотрите возможность начала диализа; опасно начинать диализ, когда eGFR падает ниже 6 мл/мин ・1,73м2.
2.2 Должны ли пациенты с DN-ESRD получать заместительную почечную терапию раньше?
Причины: часто с тяжелыми осложнениями со стороны других систем, включая: сердечно-сосудистую коморбидность: основная причина смерти; заболевания периферических сосудов: частота ампутаций 25%; периферическую и вегетативную нейропатию; гастропарез и диабетические заболевания ЖКТ: 50% симптомов; ретинопатию: 97% ассоциированных, слепота 25-30%.
2.3 Реальность
Согласно данным Национального реестра заболеваний почек США за 2014 год:С 1996 года в США наблюдается тенденция к более раннему диализу пациентов с заболеваниями почек. Аналогичная тенденция наблюдается и в Великобритании. Какова же ситуация в Китае? Исследование Liu Li и др. о показателях КЖ у диализных пациентов в Пекине за несколько лет показало, что количество диализных пациентов с КЖ 5-9,9 мл/мин.1,73 м2 постепенно увеличивается, а также наблюдается тенденция к раннему диализу.
Тем не менее, существует ли теоретическая основа для раннего диализа? Результаты РКИ, опубликованные в журнале New England Journal в 2010 году, показали, что между пациентами на раннем диализе DN и пациентами на позднем диализе не было существенной разницы в факторе риска смертности по всем причинам, равно как и не было существенной разницы в количестве смертей по всем причинам.
2.4 Рекомендации руководства
Поэтому в Европейской лучшей почечной практике (ERBP) говорится, что сроки начала лечения диализом у пациентов с ЦП 5 стадии с диабетом аналогичны срокам начала лечения диализом у пациентов без диабета (1A). Экспертный консенсус 2014 года по диабетической нефропатии в Китае также утверждает, что пациенты с диабетической нефропатией с GFR ниже 15 мл/мин.1,73 м2 могут, если позволяют условия Заместительная почечная терапия, включая гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки, является одним из вариантов. В нем не говорится, что пациенты с диабетической нефропатией должны быть на раннем диализе.
Вместо этого в рекомендациях KDIGO 2012 года говорится, что сроки заместительной почечной терапии: рекомендуется начинать диализ при появлении одного или нескольких из следующих проявлений: признаки и симптомы, обусловленные почечной недостаточностью (кислотно-основной дисбаланс, электролитные нарушения, зуд, плазмаферез); неконтролируемая гипертензия или объемная нагрузка; прогрессирующее ухудшение нутритивного статуса, которое трудно корректировать диетой; когнитивные нарушения; возникающие в основном при GFR 5,0 мл/мин/1,73м2 (2B ).
2.5 Сроки направления.
Своевременное обращение к врачу позволит больше времени для определения режима заместительной почечной терапии, более раннего установления диализного доступа и улучшения прогноза диализного пациента. Британское общество нефрологии рекомендует обращаться к нефрологу при уровне креатинина крови выше 150 ммоль/л. Американская диабетическая ассоциация: пациенты с диабетом, у которых GFR <30 мл/мин, должны быть незамедлительно направлены к нефрологу. 3. Выбор метода диализа при ДН-ЭСРД: HD или PD? 3.1 Ранее ПД считался предпочтительным для пациентов с ДН по следующим причинам. 3.1.1 Сравнение альтернативных методов лечения ДН-ESRD. Прежнее мнение заключалось в том, что перитонеальный диализ не требует машинной зависимости, график лечения гибкий; смену жидкости можно проводить в любом месте, легко путешествовать, нет необходимости в антикоагуляции или пункции; легко обучаться; независимость, плавное автономное течение жизни, защита остаточной функции почек и т.д. 3.1.2 Барьеры для выбора HD у пациентов с СД ДН сложнее создать артериовенозную фистулу из-за атеросклероза; артериовенозные фистулы созревают нелегко и часто занимают три месяца; время выживания фистулы у пациентов с диабетом невелико. Артериальный поток недостаточен из-за кальцификации сосудов. 3.2 Реальность Способы замещения почек у пациентов с ESRD в США: с 1980-х годов по настоящее время количество пациентов на гемодиализе значительно превышает количество пациентов на перитонеальном диализе в США. Основное распределение пациентов с ПД в Азии: в большинстве стран и регионов в настоящее время преобладает гемодиализ. В Гонконге ПД по-прежнему является основным методом замещения почек. эпидемиологическая информация о диализных пациентах в Китае в 2014 году: Материковый Китай: около 326 000 диализных пациентов в 2014 году, что составляет 20% от общего числа ESRD в мире. Из них 280 000 человек страдали БГ и 46 000 - БП. Что касается стоимости лечения: статистика США за 2009 год показывает, что годовая стоимость перитонеального диализа превышает стоимость гемодиализа. По данным Национального исследовательского центра развития здравоохранения Китая, годовая стоимость медицинского обслуживания пациентов с ESRD в Китае составляет примерно 90 000-100 000 юаней; для PD годовая стоимость составляет примерно 93 520 юаней, а для HD - примерно 103 416 юаней. Это говорит о том, что перитонеальный диализ является более экономически эффективным. 3.3 Сравнительные варианты выживания при различных модальностях диализа. В мета-анализе 2015 года было проанализировано 25 работ, и большинство результатов показали, что выживаемость при ПД превосходит выживаемость при БД на начальном этапе после начала диализа, который занимает примерно 6 месяцев - 3 года. Это преимущество постепенно исчезает с увеличением времени. Результаты только одного из РКИ показали, что 5-летняя выживаемость была значительно лучше у пациентов с ДН-ESRD с предпочтительным ПД, чем у пациентов с HD, но размер выборки в этом исследовании был слишком мал - 38 случаев в обеих группах. Однако литература, включенная в этот мета-анализ, имеет много недостатков: все исследования, кроме одного РКИ, были обсервационными; включенные исследования касались не только пациентов с ДН; продолжительность наблюдения была разной (от 1 до 8 лет); статистические методы были непоследовательными; ни в одной литературе не было данных о качестве жизни, удовлетворенности пациентов, основных и второстепенных сопутствующих заболеваниях, госпитализации, ухудшении остаточной функции почек, гликемии. контроль и другие данные. Поэтому надежность невелика. Yu Xueqing и др. сообщили, что лечение ESRD с помощью PD имеет хорошие показатели выживаемости, 5-летняя выживаемость составляет 36%. В Китае выживаемость пациентов, находящихся на гемодиализе, составляет 20%-70% на материковой части страны. 3.4 Анализ распространенности сердечно-сосудистых заболеваний при различных модальностях диализа в Китае. Академик Хоу Фанфань инициировал национальное многоцентровое исследование, в которое были включены 2388 человек (1775 БГ, 613 БП), из которых 512 были с ДН (129 БП; 383 БГ). ВЫВОД: Сердечно-сосудистая заболеваемость более распространена среди диализных пациентов с хроническим ПД, чем в МГД у пожилых диализных пациентов и пациентов на длительном диализе. 3.5 Основываясь на большом мета-анализе литературы и многочисленных клинических исследованиях, руководство по клинической практике ERBP делает вывод, что пациенты получают объективную информацию о доступности различных методов заместительной почечной терапии и рекомендует выбирать терапию, исходя из состояния и пожеланий пациента.