Злокачественные лимфомы можно просто разделить на лимфому Ходжкина (ЛХ) и неходжкинскую лимфому (НХЛ), обе из которых могут быть разделены на множество подтипов в зависимости от происхождения иммунных клеток и гистопатологической картины, биологического поведения и прогноза лечения. Радиотерапия играет очень важную роль в лечении злокачественных лимфом, причем более половины пациентов нуждаются в проведении лучевой терапии. Роль радиотерапии в лечении лимфомы Ходжкина В 1994 году Международная группа по изучению лимфомы разделила лимфому Ходжкина на две категории на основании морфологии, фенотипа, генотипа и клинических особенностей: нодулярная лимфоцитарно-доминантная лимфома Ходжкина (NLPHL) и классическая лимфома Ходжкина (CHL), которая в свою очередь включает нодулярно-склеротическую, смешанно-клеточную, лимфоцитарно-редуцированную и лимфоцитарно-богатую лимфому Ходжкина. Последняя включает нодулярный склероз, смешанноклеточную, лимфопеническую и богатую лимфоцитами лимфому Ходжкина (LRCHL) и была признана ВОЗ в 1999 году. Лимфома Ходжкина (ЛХ), происходящая из лимфоидной гематопоэтической ткани, является одной из лучше поддающихся лечению злокачественных опухолей с высоким процентом излечения. Достижения в области радиационных технологий и химиотерапевтических препаратов, особенно использование комбинированной химиотерапии и радиотерапии, не только обеспечили более высокие показатели излечения, но и значительно снизили осложнения и последствия лечения. Роль радиотерапии в лечении лимфомы Ходжкина значительно изменилась за последние десятилетия. В 1960-х и 1970-х годах расширенное полевое облучение было эффективным в лечении большинства ранних и промежуточных стадий ХЛ. В последнее десятилетие химиотерапия плюс вовлеченное полевое облучение стали основным методом лечения ХЛ I-II стадии, а для пациентов после химиотерапии III и IV стадии вовлеченное полевое облучение используется при больших образованиях или остаточных поражениях. Последнее подразделяется на поле мотыги (парааортальное и селезеночное) и тазовое поле, а субтотальное облучение лимфатических узлов определяется как облучение поля мотыги плюс облучение поля мотыги. Вовлеченное поле (ВП) означает облучение только той области лимфатической системы, которая клинически инвазирована опухолью. Облучение расширенным полем является эффективным методом лечения ранней стадии ХЛ, но сочетание химиотерапии и радиотерапии постепенно стало стандартом лечения ХЛ I-II стадии, в то время как пациенты с поздней стадией ХЛ, не достигшие полной ремиссии после химиотерапии или имеющие большую массу тела до химиотерапии, должны получать радиотерапию. Поэтому облучение вовлеченного поля стало важным методом лечения всех стадий ХЛ. Определение области поражения, степени облучения и дозы облучения значительно различаются в разных онкологических радиотерапевтических центрах. В большинстве отделений применяются принципы стадирования Энн-Арбор по иллюстрации зоны инвазии лимфатического узла для определения и установления площади вовлеченного поля и степени облучения. Дозы радиотерапии обычно контролируются на уровне около 30 Гр, при этом в настоящее время наблюдается тенденция к дальнейшему снижению дозы. Роль радиотерапии в ведении пациентов с прогрессирующим заболеванием до сих пор обсуждается. Существует три основных направления: (i) адъювантная радиотерапия после РЛ с химиотерапией; (ii) как часть комбинированного лечения; и (iii) радиотерапия после частичной ремиссии с химиотерапией. У пациентов с остаточными поражениями после химиотерапии или большими образованиями до химиотерапии при распространенном ГЛ радиотерапия улучшает выживаемость; при отсутствии больших образований или CR после химиотерапии нет доказательств того, что радиотерапия улучшает выживаемость. Недавние мета-анализы показали, что польза от радиотерапии у пациентов на поздних стадиях заболевания связана с количеством циклов химиотерапии и что польза от радиотерапии может уменьшиться, если химиотерапия была избыточной. Стоит подчеркнуть, что облучение костей, мышц и мягких тканей в детстве может повлиять на рост и развитие, при этом одностороннее облучение шеи приводит к односторонней дисплазии мягких тканей и костей, асимметричному росту и деформации шеи у детей. Поэтому у детей с инвазией шейных лимфатических узлов HL вовлеченные поля следует облучать двусторонне, а не проводить одностороннее облучение шеи. 2. Роль радиотерапии в лечении неходжкинских лимфом С широким использованием новой патологической классификации злокачественных лимфом REAL/WHO и достижениями в области химиотерапии статус радиотерапии в лечении неходжкинских лимфом (НХЛ) значительно изменился. Во-первых, лучевая терапия остается основным методом лечения некоторых менее злокачественных/незлокачественных лимфом ранних стадий или лимфом ранних стадий с хорошим прогнозом, таких как фолликулярная лимфома I/II стадии, малая лимфоцитарная лимфома I/II стадии, ранняя кожная фолликулярная центральноклеточная лимфома, кожный микоз фунгоидес, кожная крупноклеточная мезенхимальная лимфома IE стадии и экстранодальные (желудочная, околоушная, щитовидная и др.) слизисто-ассоциированные лимфомы IE-IIE стадий. лимфома и т.д. Во-вторых, некоторые агрессивные лимфомы устойчивы к химиотерапии, и радиотерапия является для них основным или радикальным методом лечения. Комбинация химиотерапии и радиотерапии остается стандартом лечения диффузной крупноклеточной В-крупноклеточной лимфомы на ранней стадии. В отличие от этого, химиотерапия является основным методом лечения высокозлокачественных НХЛ любой стадии, таких как Т-лимфобластома, а радиотерапия носит лишь паллиативный характер или снижает частоту местных рецидивов и не влияет на выживаемость. Только лучевая терапия: Фолликулярная лимфома высокочувствительна к лучевой терапии. Вопрос о том, превосходит ли облучение расширенного поля или всего лимфатического узла облучение вовлеченных лимфатических узлов, остается нерешенным в клинической практике. Принципы лечения, основанные на современных данных клинических исследований, представляют собой следующие стратегии лечения фолликулярной лимфомы I/II степени: Стадия I/II: (i) ранняя стадия может быть излечена, и лечение не должно быть отложено. (ii) только радиотерапия с облучением пораженных или расширенных областей. ③Пока нет положительных доказательств того, что химиотерапия, добавленная к радиотерапии, улучшает общую выживаемость. Стадия III/IV: ① Паллиативное лечение, не поддается лечению. (ii) Пероральный бензодиазепин эффективен при клинической ремиссии в 65% случаев. (iii) Комбинированная химиотерапия улучшила показатель полной ремиссии, но не общую выживаемость. (iv) Комбинированная химиотерапия с мелфаланом улучшила показатели ремиссии и выживаемости. ⑤ Поддерживающая терапия ИФН значительно улучшила выживаемость без болезни, но не общую выживаемость. ⑥ Высокодозная химиотерапия плюс трансплантация костного мозга могут быть полезны для пациентов в возрасте до 60 лет. Лечение фолликулярной лимфомы I/II стадии может представлять собой только радиотерапию (облучение в расширенном поле) или комбинированную терапию. Лечение распространенной фолликулярной лимфомы основано на химиотерапии, в основном с использованием режима CHOP, а более агрессивные режимы химиотерапии не улучшили выживаемость при фолликулярной лимфоме. Лечение фолликулярной лимфомы III степени основано на тех же принципах, что и диффузной крупноклеточной В-крупноклеточной лимфомы, при этом лечение I/II стадии проводится преимущественно с помощью комбинированной терапии, включающей 3-4 цикла CHOP с последующим облучением пораженных областей. Наиболее распространенной локализацией MALT-лимфомы является желудочно-кишечный тракт, на который приходится 45-56% всех MALT-лимфом. Другие более распространенные нежелудочно-кишечные очаги включают легкие, глаза и конъюнктиву, кожу, щитовидную железу и молочные железы. Согласно последним публикациям, от 66% до 74% пациентов имеют лимфому MALT I/II стадии, и примерно от 11% до 23% имеют сопутствующую мультисайтовую лимфому MALT, иногда метастазирующую в отдаленные лимфатические узлы и другие кровеносные системы, такие как костный мозг, печень или селезенка, тогда как метастазы в периферические лимфатические узлы встречаются редко. Средний возраст — 60 лет, чаще встречается у женщин. Радиотерапия является наиболее важным методом лечения экстранодальной MALT-лимфомы I/II стадии, позволяющим добиться очень хороших результатов при сохранении функции органа. Согласно последним литературным данным, 5-летняя выживаемость при экстранодальной MALT-лимфоме на ранней стадии при использовании только лучевой терапии составляет более 95%, а выживаемость без болезни — 77%. Прогноз при MALT-лимфоме желудка и щитовидной железы лучше, чем при других внеузловых MALT-лимфомах, а НХЛ желудка чувствительна к радиотерапии. Показатели 5-летней выживаемости и выживаемости без болезни при лучевой терапии при MALT-лимфоме желудка стадии IE/IIE составляют более 90% и 80% соответственно. Показания к радиотерапии включают следующее: стадия IE, стадия IIE+, желудочная MALT-лимфома с транслокацией или трансформацией t(11; 18)(q21; q21) и высокозлокачественная желудочная MALT-лимфома (диффузная крупноклеточная В-лимфома), которая не прошла антиинфекционную терапию или является HP-отрицательной. Комплексное лечение неходжкинской лимфомы на ранних стадиях: Лечение неходжкинской лимфомы на ранних стадиях претерпело ряд изменений. Полвека назад из-за отсутствия эффективных химиотерапевтических средств НХЛ на ранних стадиях часто лечили только лучевой терапией. В последнее десятилетие или около того быстрое развитие химиотерапевтических средств и понимание биологического поведения НХЛ привело к широкому применению химиотерапии и эффективно улучшило выживаемость пациентов с НХЛ. В последние годы клиницисты признали, что радиотерапия продолжает играть очень важную роль в лечении ранних стадий НХЛ, особенно потому, что показатели местного контроля при радиотерапии значительно лучше, чем при химиотерапии. Химиотерапия, как системное лечение, может контролировать метастазы и инвазию в отдаленные органы. Использование комбинации химиотерапии и радиотерапии обеспечивает хороший контроль как местного рецидива, так и отдаленных метастазов. Другой важной целью комбинированной терапии является снижение токсичности лечения. Комбинированная терапия повышает эффективность лечения НХЛ умеренной и высокой степени злокачественности на ранних стадиях, и при комбинированной терапии важно рассмотреть возможность сокращения количества циклов химиотерапии. При радиотерапии используется облучение пораженного поля, а не облучение расширенного поля. В случаях, когда полная ремиссия достигается с помощью химиотерапии, дозу радиотерапии следует уменьшить. Некоторым пациентам, например, пожилым людям или тем, кто отказывается от химиотерапии, может быть назначено только облучение в расширенном поле. Обоснование и преимущество комбинированной терапии заключается в том, что системная химиотерапия эффективна в борьбе с субклиническими метастазами в отдаленные органы, а радиотерапия эффективна в борьбе с местным рецидивом. В большинстве ранних рандомизированных контролируемых исследований использовалась радиотерапия с последующей химиотерапией. Впоследствии признание оккультных отдаленных метастазов как основной причины неудачного лечения НХЛ привело к быстрому переходу от комбинированной терапии к химиотерапии с последующей радиотерапией. С конца 1980-х годов комбинация химиотерапии и облучения пораженных областей постепенно заменила только радиотерапию в качестве стандарта лечения умеренно и высокозлокачественных или агрессивных НХЛ. Несколько рандомизированных исследований показали, что комбинированная терапия значительно улучшает выживаемость пациентов и/или выживаемость без болезни по сравнению с только радиотерапией или только химиотерапией. Комбинированная терапия с химиотерапией и последующей радиотерапией была широко признана в качестве стандарта лечения взрослых с I/II стадией В-клеточных НХЛ умеренной и высокой степени злокачественности, особенно диффузной крупноклеточной В-лимфомы. Показатели 5-10-летней общей и безболезненной выживаемости после комбинированной терапии при диффузной крупноклеточной лимфоме I/II стадии составляют 63%-85%. В отличие от этого, лучевая терапия использует облучение пораженной области для снижения риска возникновения второй первичной опухоли и уменьшения токсических эффектов.