Обзор
Вследствие повреждения структуры и функции митрального клапана при сокращении левого желудочка митральный клапан не может полностью закрыться, и возникает регургитация крови, проявляющаяся в основном в виде одышки, усталости и слабости, панических атак, боли в груди и т.д. Причиной могут быть ревматическая лихорадка, дегенеративные изменения, инфекционный эндокардит, ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия и т.д. Лечение может быть общим, медикаментозным, интервенционной терапией и хирургическим.
Определение
Недостаточность митрального клапана — это состояние, при котором кровь при сокращении левого желудочка поступает обратно в левое предсердие вследствие нарушений анатомии и/или функции митрального клапана.
Митральный клапан — это «односторонний клапан» между левым предсердием и левым желудочком, который регулирует кровоток и обеспечивает поступление крови из левого предсердия в левый желудочек без обратного тока. Если митральный клапан не закрывается должным образом при сокращении левого желудочка, то кровь течет в обратном направлении, и это называется митральной недостаточностью.
Структура митрального клапана состоит из четырех частей, включая створки, кольцевую оболочку, сухожильные связки и папиллярные мышцы, и поражение любой из этих структур или нескольких может привести к недостаточности закрытия.
Стадирование
В зависимости от скорости прогрессирования и длительности заболевания оно может быть классифицировано как острое или хроническое.
Острая недостаточность митрального клапана: быстрое прогрессирование, тяжелое течение заболевания, короткое течение. Причиной часто является разрыв сухожильных связок, разрушение или разрыв клапана, некроз или разрыв папиллярных мышц, дегисценция после протезирования клапана.
Хроническая недостаточность митрального клапана: медленное прогрессирование и длительное течение. Может быть вызвана ревматической лихорадкой, атеросклеротической коронарной болезнью сердца (ИБС), дилатационной кардиомиопатией, дегенерацией клапанов, заболеваниями соединительной ткани.
Заболеваемость
У наших пациентов с недостаточностью смыкания митрального клапана ревматическое поражение раньше было наиболее распространенным и составляло около 1/3 всех больных с недостаточностью смыкания митрального клапана. В настоящее время оно наиболее часто встречается при ишемической кардиомиопатии и дилатационной кардиомиопатии, причем чаще у мужчин, чем у женщин.
Этиология
Причины
Хроническая ревматическая лихорадка
Хроническое воспаление и фиброз, вызванные повторными эпизодами ревматической лихорадки, могут приводить к укорочению, склерозу и деформации створок, а также к склеиванию сухожильных связок.
Дегенеративные поражения
Пролапс митрального клапана, обусловленный муцинозным дегенеративным поражением створок митрального клапана, вызывающим расслабление створок митрального клапана или чрезмерную длину сухожильных шнуров, что приводит к недостаточности закрытия митрального клапана.
В тяжелых случаях кальцификация митрального кольца может нарушать нормальную активность створок, препятствуя полному закрытию митрального клапана во время систолы левого желудочка.
Ишемическая атеросклеротическая болезнь сердца (ИБС)
При тяжелой ишемии миокарда недостаточное кровоснабжение приводит к недостаточности папиллярных мышц, что в свою очередь ослабляет тягу папиллярных мышц к сухожильным связкам и створкам и может привести к недостаточности закрытия митрального клапана.
Инфекционный эндокардит
Перфорация или укорочение створок митрального клапана, разрыв сухожильных связок или папиллярных мышц, абсцесс митрального кольца могут привести к закрытию митрального клапана.
Дилатация левого желудочка
Например, дилатационная кардиомиопатия может привести к увеличению митрального кольца, в то время как створки митрального клапана не растут соответствующим образом, что приводит к неполному смыканию двух створок митрального клапана во время закрытия митрального клапана, вызывая недостаточность закрытия митрального клапана.
Врожденные пороки
Синдром Марфонтейна — генетический дефект соединительной ткани, который часто приводит к коарктации аорты. Когда поражение затрагивает митральный клапан, это может привести к пролапсу митрального клапана.
Врожденные структурные аномалии, такие как врожденное расширение митрального кольца, врожденный разрыв сухожильных связок, врожденная расщелина или перфорация митральных створок, могут вызывать недостаточность смыкания митрального клапана.
Другие
Заболевания соединительной ткани, наблюдаемые при системной красной волчанке и склеродермии. Фибриноподобная дегенерация может вызвать склеивание и контрактуру створок, что приводит к недостаточности закрытия митрального клапана.
Тяжелая травма, сильное раздавливание или разрыв могут вызвать отрыв или смещение кольца митрального клапана, разрыв створок митрального клапана или разрыв сухожильных связок, что может привести к недостаточности закрытия митрального клапана.
Негерметичность перипротезного клапана сердца при некачественном хирургическом шве, приводящем к образованию трещин в месте прикрепления протеза клапана к левой атриовентрикулярной борозде.
Факторы риска
Пролапс митрального клапана или митральный стеноз в анамнезе: семейный анамнез заболевания клапанов может повысить риск развития этого состояния.
Инфекции: например, частые периодонтиты, инфекции верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
Применение некоторых лекарственных препаратов: у людей, принимающих препараты, содержащие эрготамин, или карбамазепин, риск развития митральной регургитации повышен.
Возраст: у пожилых людей недостаточность закрытия митрального клапана обусловлена естественной дегенерацией клапана.
Нездоровый образ жизни: хроническое курение, употребление алкоголя, отсутствие физических нагрузок.
Другие заболевания: например, повышенное артериальное давление, сахарный диабет и ожирение.
Симптомы
Основные симптомы
Острая недостаточность митрального клапана
В более легких случаях может наблюдаться лишь легкая одышка, возникающая только после физической нагрузки.
При более тяжелом течении заболевания могут внезапно появиться такие симптомы, как сильная одышка, малоподвижное дыхание (снять одышку можно только сидя или полулежа) или даже кашель с розовой пенистой мокротой, а также бледность лица, похолодание конечностей, спутанность сознания и кома.
Хроническая недостаточность митрального клапана
У пациентов с легкой степенью тяжести длительное время могут отсутствовать явные симптомы.
У тяжелых пациентов могут наблюдаться утомляемость, сердцебиение, одышка после физической нагрузки, а на поздних стадиях — сидячее дыхание, ночная пароксизмальная одышка, а по мере прогрессирования заболевания могут появиться вздутие живота, потеря аппетита, отеки нижних конечностей или даже генерализованные отеки и олигурия (симптомы кардиогенного отека).
Осложнения
Сердечная недостаточность
Симптомами левосторонней сердечной недостаточности чаще всего являются чувство стеснения в груди или одышка; правосторонняя сердечная недостаточность проявляется в основном задержкой жидкости в организме и отеками.
Фибрилляция предсердий
Проявлениями являются паника, чувство стеснения в груди и потливость. Фибрилляция предсердий наблюдается у 3/4 людей с хронической тяжелой недостаточностью смыкания митрального клапана.
Консультация
Кафедра медицины
Сердечно-сосудистая медицина
Физикальное обследование выявляет наличие митральной регургитации или такие симптомы, как одышка, усталость, паника, боль в груди и т.д. Рекомендуется оперативное обращение к врачу.
Отделение неотложной помощи
Внезапная сильная боль в груди, одышка и т.д. Рекомендуется немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.
В случае потери сознания, остановки дыхания и сердца следует немедленно вызвать скорую помощь по телефону 120 и одновременно провести сердечно-легочную реанимацию пациента.
Подготовка
Подготовка к визиту: регистрация, подготовка информации, общие проблемы
Советы по проведению консультации
У некоторых пациентов с заболеваниями клапанов сердца нет явных клинических симптомов, которые часто выявляются при физикальном обследовании, и им необходимо своевременно обратиться к врачу, чтобы избежать развития заболевания.
Не злоупотребляйте лекарственными препаратами без разрешения врача, чтобы не допустить влияния лекарств на соответствующие обследования и помех в диагностике и лечении заболевания.
Список препаратов
Список симптомов
Особое внимание следует уделить времени появления симптомов, особым проявлениям и т.д.
Каковы основные симптомы?
Присутствуют ли учащенное сердцебиение, утомляемость и одышка после нагрузок?
Каковы провоцирующие и облегчающие симптомы факторы?
Сколько раз в день возникают эти симптомы? Как долго они длятся?
Контрольный список медицинской истории
Имеются ли в семейном анамнезе сопутствующие заболевания?
Есть ли лекарственная или пищевая аллергия?
Какие-либо другие медицинские заболевания?
Контрольный список
Результаты анализов за последние 6 месяцев, которые можно принести с собой в кабинет врача
Рутинные анализы крови
Биохимия крови
Обследование у специалиста
Эхокардиография
Рентгенография грудной клетки
Амбулаторное мониторирование артериального давления
Электрокардиограмма и 24-часовая ЭКГ
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробке или упаковке, принесите с собой в кабинет врача
Препараты, снижающие легочное венозное давление: нитропруссид, нитроглицерин
Бета-блокаторы: пропранолол, надолол
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: каптоприл, эналаприл, бенадрил
Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем
Сосудорасширяющие средства: нитраты
Диуретики: фуросемид, гидрохлоротиазид
Диагностика
Диагноз ставится на основании
история болезни
Семейный анамнез заболеваний сердца.
История ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита.
История гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, кардиомиопатии и т.д.
Клинические проявления
Симптомы
При легком поражении и хорошей компенсации сердечной деятельности явных симптомов может не быть; при тяжелом поражении или длительном течении заболевания могут наблюдаться такие симптомы, как сердцебиение, утомляемость и одышка при нагрузке.
Физические признаки
Апикальный импульс усилен и смещен вниз влево.
При аускультации в верхушечной области выслушивается голосистолический шум, который передается в подмышечную впадину, первый сердечный звук ослаблен или исчез, второй сердечный звук гиперактивен в области легочного клапана.
Признаки правосердечной недостаточности, такие как расширение яремной вены, гепатомегалия и отеки нижних конечностей, проявляются на поздних стадиях.
Лабораторные исследования
Часто проводятся рутинные анализы крови, С-реактивный белок, сердечные ферменты, анализ газов крови, электролитов, функции печени, почек и т.д.
Они позволяют оценить физическое состояние, понять функцию таких важных органов, как печень и почки, выявить причину заболевания, а также дифференцировать другие заболевания.
Визуализация
Рентгеновский снимок
Для понимания размеров тени сердца.
Рентгенограмма грудной клетки показывает увеличенную тень сердца с преимущественным увеличением левого предсердия и левого желудочка. Рентгенограмма пищевода с барием показывает, что пищевод смещен назад в результате компрессии.
Во время обследования следует избегать ношения металлических украшений и одежды с металлической фурнитурой.
Эхокардиография
Для выявления степени утолщения стенок желудочков и поражения митрального клапана.
При исследовании в М-режиме выявляется бимодальная или унимодальная кривая митрального клапана, с повышенной скоростью подъема и спада. Передний и задний диаметры левого желудочка и левого предсердия заметно увеличены. В задней стенке левого предсердия отмечается выраженная волнообразная депрессия. В случаях комбинированного стеноза может сохраняться валообразная прямоугольная волна.
Двухмерная или поперечная эхокардиография непосредственно демонстрирует неспособность отверстия митрального клапана полностью закрыться во время сокращения сердца. Эхокардиографическое допплеровское исследование показывает диастолическую турбулентность крови, что позволяет оценить степень выраженности недостаточности закрытия.
Специальной подготовки перед трансторакальной эхокардиографией у взрослых не требуется, и они могут нормально питаться.
Электрокардиограмма
может быть нормальной в легких случаях и показывать отклонение электрической оси влево, митральные Р-волны, гипертрофию и деформацию левого желудочка в более тяжелых случаях.
Избегайте напряженной физической нагрузки и сохраняйте спокойствие перед обследованием.
Катетеризация сердца
Вентрикулография дает информацию о митральной регургитации и степени регургитации, позволяет исключить другие вальвулярные заболевания и атеросклеротическую коронарную болезнь сердца, а также оценить функцию сердца.
Дифференциальная диагностика
Недостаточность трехстворчатого клапана
Недостаточность трехстворчатого клапана в легких случаях протекает бессимптомно, но в тяжелых случаях могут возникать слабость, чувство сдавленности в груди и одышка. Для дифференциальной диагностики может быть использована эхокардиография.
Дефект межжелудочковой перегородки
Дефекты межжелудочковой перегородки в легких случаях обычно протекают бессимптомно, но в тяжелых случаях могут возникать такие симптомы, как одышка, задержка развития и одышка после физической нагрузки. Для дифференциальной диагностики может быть использована эхокардиография.
Стеноз аорты
Аортальный стеноз может проявляться такими симптомами, как одышка, стенокардия и обмороки. Для дифференциальной диагностики может быть использована эхокардиография.
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия часто сопровождается учащенным сердцебиением, одышкой, головной болью, головокружением и т.д. У небольшого числа пациентов могут наблюдаться обмороки или даже внезапная смерть. Для дифференциальной диагностики может быть использована эхокардиография.
Стеноз легочной артерии
Люди со стенозом легочной артерии могут испытывать одышку и усталость при нагрузке, а при тяжелой форме стеноза — обморок или даже внезапную смерть при напряженной работе. Дифференциальный диагноз может быть поставлен с помощью эхокардиографии.
Лечение
Общее лечение
При длительном бессимптомном течении стеноза специального лечения не требуется, главным образом для предотвращения возникновения ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита, а пациентам с ишемической болезнью сердца необходимо улучшать состояние миокарда и проводить регулярное обследование.
Бессимптомная умеренная недостаточность смыкания митрального клапана при нормальной функции сердца может пересматриваться раз в год, а эхокардиография — каждые 2 года; бессимптомная тяжелая недостаточность смыкания митрального клапана при нормальной функции сердца должна пересматриваться раз в 6 месяцев, а эхокардиография — каждый год.
Следует избегать интенсивных физических нагрузок.
Лекарственные препараты
Лекарственные препараты не лечат недостаточность митрального клапана и используются в основном для улучшения сердечной деятельности и системного состояния.
Целью фармакологического лечения острой митральной недостаточности является снижение легочного венозного давления (например, нитропруссид натрия, нитроглицерин и др.) и увеличение сердечного выброса (например, вазодилататоры, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и др.), и, как правило, оно является предоперационной переходной мерой.
При хронической недостаточности закрытия митрального клапана с сердечной недостаточностью следует ограничить потребление натрия, можно использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-блокаторы, диуретики и дигиталис.
Хроническая недостаточность смыкания митрального клапана с хронической фибрилляцией предсердий, наличием в анамнезе эмболии в физическое кровообращение и тромба в левом предсердии должна лечиться длительной антикоагуляцией.
Диуретики: такие как фуросемид, гидрохлоротиазид и т.д., способные вызвать выведение из организма избытка соли и воды, содержащихся в крови.
Сосудорасширяющие средства: облегчают симптомы стенокардии или одышки, улучшают гемодинамику и увеличивают сердечный выброс, например нитраты.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента: позволяют снизить преднагрузку и постнагрузку сердца, уменьшить противоток. Например, каптоприл, периндоприл, беназеприл и др.
Хирургия
Показания
Симптоматическая острая тяжелая недостаточность закрытия митрального клапана.
Хроническая тяжелая митральная недостаточность при II, III и IV функциональных классах сердца, но при отсутствии тяжелых нарушений функции левого желудочка (тяжелые нарушения означают фракцию выброса левого желудочка <0,30 и конечный систолический внутренний диаметр левого желудочка ≥55 мм).
Хроническая тяжелая недостаточность смыкания митрального клапана с легким или умеренным нарушением функции левого желудочка (фракция выброса левого желудочка от 0,30 до 0,60, конечный систолический внутренний диаметр левого желудочка ≥40 мм).
Бессимптомная, но недавно развившаяся фибрилляция предсердий у пациентов с тяжелой недостаточностью смыкания митрального клапана и хорошей функцией левого желудочка.
Бессимптомные пациенты с тяжелой митральной недостаточностью с хорошей функцией левого желудочка, но с сочетанной легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии в покое ≥50 мм рт. ст. и после физической нагрузки ≥60 мм рт. ст.)
Хроническая тяжелая недостаточность смыкания митрального клапана, обусловленная субвальвулярной структурной дисфункцией, с III-IV классом функции сердца и резко нарушенной функцией левого желудочка.
Тяжелая недостаточность смыкания митрального клапана, обусловленная увеличением левого желудочка при недостаточности ЛЖ, с III-IV классом функции сердца и плохо поддающаяся терапии против сердечной недостаточности, включая бивентрикулярную синхронную электрокардиостимуляцию.
Хирургическое вмешательство также рекомендуется пациентам с тяжелой недостаточностью митрального клапана, протекающей бессимптомно и имеющей 95%-ную вероятность жизнеспособного восстановления по результатам предоперационной оценки.
Хирургические процедуры
Восстановление и пластика митрального клапана: для пациентов с умеренной клапанной недостаточностью и хорошей подвижностью. Митральный клапан восстанавливается с использованием собственных тканей пациента и некоторых протезов для восстановления целостности клапана.
Замена митрального клапана: для пациентов с тяжелым поражением митрального клапана, которым не подходит восстановление и пластика.
Послеоперационный уход
Контролировать артериальное давление, центральное венозное давление и т.д., чтобы судить о восполнении объема крови; скорость регидратации не должна быть слишком быстрой, чтобы не усугубить нагрузку на сердце; следить за мочеиспусканием, записывать почасовое мочеиспускание и 24-часовое потребление/выведение воды; следить за изменениями частоты и ритма сердечных сокращений и быть бдительным при возникновении сердечной аритмии; следить за температурой тела, температурой и цветом кожи, изучать состояние наполнения периферических сосудов.
После операции в течение определенного времени необходим постельный режим. В период постельного режима пациенты могут медленно переворачиваться с посторонней помощью, затем постепенно вставать с постели и передвигаться, сначала ходить вокруг постели, постепенно увеличивать время активности и расширять круг деятельности, выходить в коридор и т.д. при условии сопровождения.
Не снимайте марлю, если из раны сочится кровь, возникает боль или марля отваливается, попросите врача вовремя разобраться с этим.
После пробуждения, если нет тошноты и рвоты, можно сначала употреблять жидкости, такие как вода и рисовый суп, и постепенно переходить на полужидкую и обычную пищу.
Транскатетерное вмешательство
Транскатетерная пластика ободка митрального клапана (система MitraClip) в настоящее время является наиболее распространенной методикой транскатетерного вмешательства на митральном клапане. Применение этого устройства в Китае пока находится на стадии исследования.
Назначение: Устройство использует чрескожное восстановление «от края до края» для уменьшения митральной регургитации, улучшения функции левого желудочка и обратного ремоделирования левого желудочка.
Показания: Согласно последним европейским и американским рекомендациям, показаниями к применению MitraClip являются операции высокого риска, противопоказания к операции и симптоматическая тяжелая первичная митральная регургитация.
Прогноз
Излечение
Пациенты с острой недостаточностью митрального клапана, у которых развивается тяжелая регургитация с гемодинамической нестабильностью, имеют чрезвычайно высокий уровень смертности без оперативного хирургического вмешательства.
Пациенты с хронической митральной недостаточностью могут оставаться бессимптомными в течение значительного периода времени, однако после появления симптомов прогноз неблагоприятный. После диагностики хронической тяжелой недостаточности митрального клапана 5-летняя выживаемость при медикаментозном лечении составляет 80%, а 10-летняя — 60%.
Большинство пациентов с простым пролапсом митрального клапана без выраженной регургитации и без систолического шума имеют хороший прогноз; пациенты в возрасте старше 50 лет с выраженным систолическим шумом и митральной регургитацией, избыточностью и утолщением створок, увеличенными левым предсердием и левым желудочком имеют худший прогноз. Симптомы и качество жизни улучшаются у большинства пациентов после операции, а выживаемость значительно выше, чем при медикаментозном лечении.
Опасности
Могут возникать такие симптомы, как одышка, усталость и слабость, панические атаки и боль в груди, что влияет на нормальную жизнь пациента.
У некоторых пациентов развивается сердечная недостаточность, которая рано проявляется в острых случаях и позже — в хронических; фибрилляция предсердий наблюдается в 3/4 случаев хронической тяжелой недостаточности смыкания митрального клапана.
При недостаточности смыкания митрального клапана часть крови из левого желудочка во время систолы сердца перетекает в левое предсердие, в результате чего объем крови в левом предсердии увеличивается, давление повышается, возникает компенсаторная дилатационная гипертрофия левого предсердия. Далее происходит дальнейшее увеличение объемной нагрузки на левое предсердие и левый желудочек, что приводит к компенсаторной гипертрофической дилатации левого желудочка и развитию левосторонней сердечной недостаточности.
Постепенно вслед за левосторонней сердечной недостаточностью возникают легочный застой, легочная гипертензия, компенсаторная гипертрофия правого желудочка, правосердечная недостаточность и стаз кровообращения в организме.
Ежедневно
Ежедневный менеджмент
Диетический менеджмент
Питание не оказывает прямого влияния на недостаточность митрального клапана. Однако здоровое питание может помочь предотвратить другие заболевания сердечной мышцы.
Необходимо ежедневно употреблять сбалансированную пищу с высоким содержанием белка, клетчатки и жира, с большим количеством овощей и фруктов, цельного зерна, нежирного мяса, рыбы и орехов.
Рекомендуется принимать пищу небольшими порциями.
Управление жизнью
Откажитесь от курения и употребления алкоголя. Обильное употребление алкоголя может вызвать аритмию и ухудшить симптомы. Чрезмерное употребление алкоголя может также вызвать кардиомиопатию.
Регулярные физические упражнения. Выбирайте подходящую интенсивность физических нагрузок и не занимайтесь тяжелыми упражнениями. Рекомендуется консультация с врачом.
Поддерживать здоровый вес. Поддерживайте свой вес в пределах, рекомендованных врачом.
Контролируйте артериальное давление, которое необходимо регулярно отслеживать.
Избегать эмоциональных стрессов, чрезмерной усталости и напряжения.
Предотвращать инфекционный эндокардит. Лечить кожные инфекции, пародонтит, простуду, пневмонию и желудочно-кишечные инфекции по мере их возникновения.
Советы по медикаментозному лечению
Принимайте кардиотонические, мочегонные, калийсодержащие и антикоагулянтные препараты по назначению врача. Не добавляйте, не уменьшайте и не меняйте лекарства в середине дня.
Наблюдение и пересмотр
Пациенты с легкой формой заболевания должны пересматриваться каждые 3-5 лет; пациенты с умеренной формой заболевания — каждые 1-2 года; пациенты с тяжелой формой заболевания — каждые 6-12 месяцев.
При появлении каких-либо неприятных ощущений, таких как сердцебиение, чувство стеснения в груди, одышка, подкожные кровотечения, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Профилактика
Этиологическая профилактика
Профилактика недостаточности митрального клапана в основном заключается в предупреждении и лечении основной причины.
Недостаточность митрального клапана обычно имеет первичное заболевание, поэтому необходимо проводить профилактику и лечение таких первичных заболеваний, как ревматическая лихорадка, ишемическая болезнь сердца и гипертония.
Необходимо контролировать уровень липидов в крови, артериальное давление, сахар в крови и поддерживать здоровый вес.
Женщины в детородном возрасте должны использовать контрацепцию, чтобы не усугублять нагрузку на сердце беременностью. Если желание иметь детей очень сильно, необходимо подробно проконсультироваться с врачом для получения соответствующих рекомендаций.
Жизненные привычки
Уделяйте внимание обстановке в помещении, чаще открывайте окна, чтобы обеспечить циркуляцию воздуха в помещении, что может снизить вероятность заражения микробами и вирусами.
Больше гулять на свежем воздухе, дышать свежим воздухом, бегать трусцой, прыгать через скакалку, танцевать, плавать и заниматься другими видами спорта, что позволяет укрепить собственный иммунитет и противостоять атаке чужеродных патогенных микроорганизмов.
Обращайте внимание на изменения погоды, соответствующее увеличение или уменьшение одежды, при появлении некоторых аномальных симптомов необходимо своевременно обращаться за медицинской помощью, чтобы избежать усугубления состояния, приводящего к более серьезным последствиям.
Необходимо ежедневно уделять внимание питанию, легкой диете, регулярному режиму труда и отдыха, отказу от курения и приема алкоголя.