I. Часто используемые препараты против болезни Паркинсона (a) Леводопа Леводопа широко используется в лечении пациентов с различными типами болезни Паркинсона и оказывает хороший эффект на 75% пациентов, что может значительно улучшить симптомы пациента и повысить качество жизни. Он более эффективен при мышечном тонусе и дискинезии и менее эффективен при треморе; он более эффективен в легких случаях и у молодых пациентов и менее эффективен в тяжелых случаях и у пожилых и ослабленных людей; он более эффективен при первичной болезни Паркинсона и менее эффективен у пожилых людей и при синдроме Паркинсона, вторичном по отношению к энцефалиту; он не эффективен в случаях, вызванных антипсихотическими препаратами. Леводопа действует медленно, улучшение симптомов наступает только через 2-3 недели после приема, а максимальная эффективность достигается только через 1-6 месяцев или более. Препарат необходимо принимать в течение длительного времени, и после нескольких месяцев — года непрерывного приема некоторые пациенты могут поддерживать удовлетворительные результаты при уменьшении дозы. Первые несколько лет лечения леводопой были стабильными и удовлетворительными. Обычно используются комбинированные препараты: метилдопа, ксилазин и др. (ii) Антихолинергические препараты помогают восстановить относительный баланс между системами передатчиков ДА и ацетилхолина при болезни Паркинсона, блокируя центральные холинергические рецепторы и ослабляя действие ацетилхолина в стриатуме, что является еще одним способом лечения болезни Паркинсона. Антихолинергические препараты эффективны при треморе и тонусе, но менее эффективны при брадикинезии, у пациентов с выраженным тремором и в более молодом возрасте. Традиционные антихолинергические препараты атропин и скополамин были первыми такими препаратами, применяемыми для лечения болезни Паркинсона, но их периферическое антихолинергическое действие вызывает серьезные побочные эффекты. (iii) Дофамин-релизинг агенты Наиболее часто используемым в настоящее время является амантадин. Механизм действия препарата при болезни Паркинсона более сложен. Основной механизм действия заключается в усилении пресинаптического синтеза и высвобождения ДА, снижении обратного захвата ДА, а также в прямом агонистическом действии на ДА-рецепторы. Кроме того, наблюдается слабый антиацетилхолиновый эффект. Он обладает синергическим действием с леводопой. Менее эффективен, чем леводопа, но лучше, чем блокаторы холинергических рецепторов. Он имеет быстрое начало действия и короткую продолжительность действия, с пиком эффекта после 48 часов приема. Эффект обычно сохраняется в течение примерно 1 года, а затем снижается. Амантадин более эффективен в уменьшении тремора, а также эффективен при двигательных расстройствах. 90% препарата выводится почками в неизмененном виде и должен быть противопоказан пациентам с тяжелыми заболеваниями почек. (iv) Агонисты дофамина Эти препараты менее эффективны, чем леводопа, в борьбе с болезнью Паркинсона и имеют больше побочных эффектов, таких как психоневротические симптомы и вертикальная гипотензия. Первый из них — использование агонистов дофаминовых рецепторов. В последние годы появилось множество новых агонистов ДАергических рецепторов, таких как карт-бланш, ропинирол и прамипексол. Эти препараты в основном подавляют возбуждающую функцию системы ацетилхолина (Ach) в центральном стриатуме, так что дофамин и Ach находятся в относительном равновесии, что облегчает симптомы. Препараты этого класса оказывают определенное влияние на тремор и тонус, особенно эффективны для снятия тремора, слабо влияют на гипокинез. (ii) Препараты, улучшающие функцию ДА в мозге Препараты, замещающие ДА, которые непосредственно повышают концентрацию ДА в мозге, препараты леводопы по-прежнему являются наиболее эффективными и необходимыми препаратами для лечения болезни Паркинсона. Все остальные препараты играют дополнительные вспомогательные терапевтические роли поверх этого препарата. Он оказывает сильное действие на миотонию и гипокинезию и слабое — на тремор. Агонисты рецепторов ДА действуют непосредственно и избирательно на рецепторы ДА, тем самым усиливая функцию ДА. Основными ферментами, метаболизирующими ДА в мозге, являются моноаминоксидаза (МАО) и катехоламиновая кислород-сайт метилтрансфераза (КОМТ), которые в конечном итоге разрушают ДА до гомованилиновой кислоты. Ингибирование активности этих двух ферментов снижает деградацию ДА и, таким образом, усиливает действие ДА. (iii) Выбор терапевтических препаратов После того как диагноз болезни Паркинсона установлен, клиницистам необходимо выбрать подходящий препарат для лечения из широкого спектра анти-ПД препаратов. Выбор препарата значительно варьируется от пациента к пациенту, учитывая различия в присущей им активности, потенциальном влиянии на прогрессирование заболевания и характеристиках безопасности препаратов. Выбор препарата должен быть индивидуальным, с учетом возраста пациента, его психического состояния, основных симптомов и тяжести нарушения повседневной деятельности. У молодых пациентов могут быть более тяжелые симптомы, но у молодых пациентов обычно более доброкачественный процесс заболевания и лучший интеллектуальный статус, чем у пожилых пациентов, и молодые пациенты часто должны лечиться в течение 20-30 лет, поэтому при лечении этих групп следует соблюдать особую осторожность. Поэтому предотвращение неблагоприятных последствий длительного применения леводопы и обеспечение нейропротекции во избежание прогрессирования заболевания являются первыми вопросами, которые необходимо учитывать при выборе лекарственной терапии для этой группы пациентов. Меньше внимания уделяется нейропротекции и осложнениям при длительном применении леводопы. Карбидопа/леводопа, из всех противопаркинсонических препаратов, наиболее эффективна для облегчения признаков и симптомов у пациентов с БП. Он характеризуется быстрым началом действия, и первоначальное лечение обычно хорошо переносится. Многие специалисты по двигательным заболеваниям сегодня считают, что снижение дозировки леводопы уменьшает частоту ее долгосрочных побочных эффектов. Поэтому применение леводопы у молодых пациентов (в возрасте до 60 лет) сначала должно быть максимально отложено, а после начала применения леводопы необходимо использовать наименьшую эффективную дозу. Лекарственные формы карбидопы/леводопы с пролонгированным высвобождением обеспечивают более длительную стимуляцию рецепторов и поэтому могут быть предпочтительнее обычных генерических лекарственных форм короткого действия. Бромокриптин и перголид уже много лет используются в качестве дополнения к леводопе при лечении болезни Паркинсона. Он эффективен самостоятельно или в качестве дополнения к леводопе. Агонисты дофаминовых рецепторов обычно считаются менее эффективными, чем леводопа, в борьбе с признаками и симптомами БП. Однако из-за возможности снижения дозы леводопы и потенциала присущих ей нейропротекторных эффектов эти препараты могут быть рассмотрены на ранних стадиях заболевания. Если необходимо сменить агонист дофамина, рекомендуется постепенно снижать дозу агониста в течение 1-2 недель. Затем следует начать прием другого выбранного агониста дофамина и постепенно увеличить дозу до желаемой.