(i) Цель профилактического лечения
Целью профилактического лечения является снижение частоты припадков, уменьшение их степени, уменьшение функциональных нарушений и повышение эффективности лечения в острой фазе.
(ii) Показатели эффективности профилактического лечения
Показателями эффективности профилактического лечения являются частота приступов мигрени, продолжительность головной боли, степень головной боли, степень функциональных нарушений при головной боли и ответ на лечение в острой фазе.
(iii) Показания для профилактического приема лекарств
В целом, нет четкого указания, когда начинать профилактическое лечение, и наиболее важным фактором является степень влияния на качество жизни пациента, а не частота или тяжесть приступов. В целом, применение профилактического лечения должно обсуждаться с пациентом, если: (1) качество жизни, работы или образования пациента сильно нарушено (по оценке самого пациента); (2) частота приступов составляет более двух в месяц; (3) острые медикаменты не помогают или непереносимы для пациента; (4) имеются частые, продолжительные или крайне дискомфортные ауры, или мигренозный инфаркт, гемиплегическая мигрень, или базальный подтип мигрени; (5) использование острофазовой терапии более 6-8 раз в месяц в течение 3 месяцев подряд; (6) приступы мигрени продолжительностью более 72 часов; (7) пожелания пациента (как можно меньше приступов).
(iv) препараты для профилактического лечения и их оценка
Основные препараты, используемые в настоящее время для профилактического лечения мигрени, включают: β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, противоэпилептические средства, антидепрессанты, НПВС и другие виды препаратов.
1. бета-блокаторы: эффективность бета-блокаторов в профилактическом лечении мигрени очевидна и подтверждается результатами нескольких рандомизированных контролируемых исследований. Наиболее хорошо документированными из них являются неселективный бета-блокатор пропранолол и селективный бета-блокатор метопролол. Кроме того, бисопролол, тимолол и атенолол могут быть эффективны, но доказательства этого не столь убедительны. Противопоказаниями к применению бета-блокаторов являются реактивные респираторные заболевания, сахарный диабет, постуральная гипотензия и некоторые сердечные заболевания, замедляющие сердечный ритм. Не подходит для спортсменов, возможно снижение переносимости физических нагрузок. У пациентов с аффективными расстройствами при приеме бета-блокаторов может наблюдаться подавленное настроение и даже суицидальные наклонности.
2. Блокаторы кальциевых каналов: неспецифический блокатор кальциевых каналов флунаризин показал свою эффективность в профилактическом лечении мигрени в дозах от 5 мг до 10 мг ежедневно, причем женщинам требуются более низкие эффективные дозы, чем мужчинам. Результаты исследований с цикломанделатом противоречивы, при этом результаты более качественных исследований отрицательны и поэтому не рекомендуются. Результаты нескольких исследований нимодипина для профилактики мигрени не показали его эффективности по сравнению с плацебо и не рекомендуются.
3. противоэпилептические препараты: результаты рандомизированных контролируемых исследований вальпроевой кислоты (не менее 600 мг в день) подтвердили ее эффективность в профилактике мигрени. Необходимо регулярно сдавать анализы крови, определять функцию печени и амилазу. У пациентов женского пола больше внимания следует уделять увеличению веса и нарушению функции яичников (например, синдром поликистозных яичников). Топирамат (25-100 мг в день) — еще один противоэпилептический препарат, подтвержденный данными испытаний. Топирамат эффективен при хронической мигрени и может быть эффективен при МЗ.
Ламотриджин не снижает частоту приступов мигрени, но может снизить частоту возникновения ауры. Габапентин показал эффективность в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании. Результаты открытых, неконтролируемых исследований свидетельствуют о том, что леветирацетам может помочь снизить частоту головной боли. Испытание окскарбазепина оказалось неэффективным.
4. антидепрессанты: единственным препаратом, эффективность которого была доказана во всех исследованиях, является амитриптилин, с положительными результатами четырех предыдущих плацебо-контролируемых исследований с использованием доз от 10 мг до 150 мг ежедневно. но все эти исследования имели небольшой размер выборки и значительные побочные эффекты. Амитриптилин имеет ограниченное применение в профилактическом лечении мигрени, но особенно показан пациентам с сочетанием головной боли напряжения и депрессивных состояний (часто с хронической болью). Основным побочным эффектом является седативный эффект. Применение один раз в день может повысить комплаентность пациентов. При использовании высоких доз требуется ЭКГ.
Два небольших контролируемых исследования показали эффективность селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) фимоксетина. 3 исследования флуоксетина показали эффективность и 1 — неэффективность. Контролируемые испытания кломипрамина и сертралина показали неэффективные результаты. Другие антидепрессанты были представлены только в открытых или неконтролируемых исследованиях. Результаты двойного слепого контролируемого исследования венлафаксина и амитриптилина подтвердили сопоставимую эффективность, а 2 других открытых исследования показали положительные результаты.
5. НПВС: Результаты исследований применения АСК для профилактики мигрени были неоднозначными. Два больших когортных исследования показали, что АСА в дозе 200-300 мг в день снижает частоту приступов мигрени. Сравнительные испытания АСА с препаратами с установленной эффективностью показали сопоставимый или худший эффект, а контролируемые испытания с плацебо так и не доказали эффективность. Три контролируемых исследования продемонстрировали превосходство напроксена в дозе 1000 мг в день над контролем. Кроме того, 2 плацебо-контролируемых исследования показали эффективность толфенамовой кислоты. Другие препараты, которые были протестированы, включают кетопрофен, мефенамовую кислоту, индобуфен, флурбипрофен и рофекоксиб, но эти исследования подозреваются в том, что у них небольшой размер выборки и неадекватный дизайн.
6. другие препараты: антигипертензивные препараты леноприл и кандесартан показали свою эффективность в профилактике мигрени в одном контролируемом исследовании, но требуется дальнейшее подтверждение.
Контролируемые исследования высоких доз рибофлавина (400 мг в день) и коэнзима Q10 показали эффективные результаты. Пероральные соли магния показали противоречивые результаты: один отрицательный результат и один положительный. Экстракт корня белокопытника (Petasites hybridus) показал свою эффективность в 2 контролируемых испытаниях в дозе 75 мг в день, и было проведено несколько контролируемых испытаний экстракта дикой ромашки (Tanacetum parthenium) со смешанными результатами, но последнее завершенное хорошо спланированное испытание показало его неэффективность, а результаты систематического анализа были следующими отрицательный. Однако из-за положительных результатов контрольного исследования он может использоваться только в качестве препарата третьей линии.
Более ранние испытания колистина, фенотиазина и диметилэргометрина показали, что они могут предотвращать приступы мигрени. Однако более поздние, лучше спланированные испытания не продемонстрировали эффективность колистина. Эргометрин эффективен, но рекомендуется только для краткосрочного применения (до 6 месяцев лечения) из-за серьезных побочных эффектов, и может быть вновь введен после 4-6-недельного периода вымывания. Неблагоприятные эффекты фенотиазина в виде головокружения и увеличения веса явно препятствуют его клиническому применению. Спорынья также используется для профилактики мигрени, при этом доказательства в отношении дигидроэрготоксина слабее, а результаты нескольких исследований противоречивы. Дигидроэргот криптин показал свою эффективность и хорошую переносимость в 1 небольшой выборке контролируемых испытаний, но эффекты требуют дальнейшего подтверждения. На основании приведенных выше данных эти три класса препаратов не рекомендуются для профилактического лечения мигрени.
В некоторых более ранних исследованиях предполагалось, что инъекции ботулотоксина А могут оказывать профилактическое действие при мигрени, однако систематический анализ всех семи контролируемых исследований не показал значительной эффективности по сравнению с плацебо. Однако результаты профилактических исследований хронической мигрени позволяют предположить, что он эффективен при хронической мигрени. Недавнее рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование показало значительную эффективность ботулотоксина А по сравнению с плацебо. Положительные результаты были получены и в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Рандомизированные двойные слепые исследования, сравнивающие инъекции ботулотоксина А с топираматом и вальпроевой кислотой для профилактики хронической мигрени, пришли к выводу, что их эффективность сопоставима, а ботулотоксин переносится лучше.
Другие методы лечения, которые оказались неэффективными в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, включают антагонист цистеин-лейкотриеновых рецепторов монтелукаст, ацетазоламид (50 мг/сут) и антагонист рецепторов нейрокинина-1 ланепитант.
(v) Рекомендации по профилактическому лечению (см. таблицу 17)
Таблица 17 Рекомендации по приему препаратов для профилактики мигрени Препарат Суточная доза (мг) Рекомендуемый класс Побочные эффекты Противопоказания Бета-блокатор Метопролол 50-200Обычно: брадикардия, гипотония, сонливость, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке; редко (<1% случаев): бессонница, кошмары, импотенция, депрессия, гипогликемия Астма, сердечная недостаточность, AV блокада, брадикардия; с осторожностью применять у тех, кто использует инсулин или глюкозопонижающие препараты Пропранолол 40-240А Бисопролол 5-10Б Блокаторы кальциевых каналов Флунаризин 5-10А Часто: сонливость, увеличение веса; редко: депрессия, экстрапирамидные симптомы депрессия, экстрапирамидные симптомы противоэпилептические препараты Вальпроевая кислота 500-1800А тошнота, увеличение веса, сонливость, тремор, выпадение волос, нарушение функции печени заболевания печени Топирамат 25-100А атаксия, сонливость, когнитивные и языковые нарушения, сенсорные нарушения, потеря веса аллергия на действующее вещество или сульфаниламид габапентин 1200 - 2400В тошнота, рвота, судороги, сонливость, атаксия, головокружение аллергия на габапентин антидепрессант амитриптилин 50 - 100В сухость во рту, сонливость, увеличение веса глаукома, аденома простаты НПВС напроксен 250 - 500бидВ аспирин 300 B другие препараты кандесартан 16B леноприл 20B соли магния 24 ммольB рибофлавин 400B коэнзим Q10 300B диметилэргометрин 4 - 122 - 6 (fa) прекращение каждые 6 месяцев B часто: тошнота, головокружение, бессонница; редко: гипертония фиброз забрюшинного пространства, недостаточное коронарное кровоснабжение, артериальная болезнь, язва желудка, печеночная или почечная недостаточность (vi) Принципы выбора и применения профилактических препаратов Врач должен полностью общаться с пациентом перед применением профилактических препаратов и подбирать их индивидуально, учитывая их терапевтическое действие и побочные эффекты, а также сопутствующие заболевания пациента, взаимодействие с другими препаратами, частоту ежедневного дозирования и финансовое положение. Препараты первого ряда с хорошей доказательной базой обычно рассматриваются в первую очередь, а препараты второго или третьего ряда рассматриваются только в случае неудачи препаратов первого ряда, при наличии противопоказаний или при наличии у пациента сопутствующих заболеваний, которые можно лечить препаратами второго и третьего ряда. Избегайте лекарств, противопоказанных при других сопутствующих заболеваниях пациента, а также лекарств от других заболеваний, которые могут усугубить приступы мигрени. Препараты длительного действия могут повысить комплаентность пациента. Прием препарата следует начинать с небольших разовых доз и медленно увеличивать дозу до необходимой, обращая внимание на побочные эффекты. Каждому препарату следует дать достаточный период наблюдения для определения его эффективности, обычно 4-8 недель. Пациентам необходимо вести дневник головной боли для оценки эффективности лечения, а также для выявления провоцирующих факторов и изменения привычек образа жизни. Профилактическое лечение считается эффективным, если частота приступов мигрени снижается на 50% и более. Эффективное профилактическое лечение длится около 6 месяцев, после чего дозировку можно постепенно снижать или прекращать. Если частота приступов возвращается, можно снова начать прием ранее эффективного препарата. Если профилактика не эффективна и у пациента нет значительных побочных эффектов, доза может быть увеличена; в противном случае следует использовать второй профилактический препарат. Если несколько видов монотерапии не помогают, то следует рассмотреть возможность комбинированной терапии, также начиная с малых доз.