Операции при болезни Паркинсона должны проводиться в больнице с определенными условиями, включая доступ к МРТ, точную стереотаксическую систему и систему радиочастотной терапии, интраоперационную систему электрофизиологического мониторинга, интраоперационный рентген (аппарат C-arm) и т.д. В хирургическую команду входят опытные специалисты по неврологии/двигательным расстройствам, клинические психологи и специально обученные нейрохирурги и стереотаксические нейрохирурги.
Хирургическое лечение болезни Паркинсона показано только тем пациентам, которые лечились у опытного невролога/специалиста по двигательным расстройствам и чья двигательная дисфункция продолжает мешать повседневной жизни или работе, несмотря на адекватное и эффективное медикаментозное лечение.
Конкретные принципы таковы.
1. первичная болезнь Паркинсона.
2. препараты леводопы являются или были эффективными.
3. заболевание существует более 5 лет
4. рейтинг H&Y 2,5 или выше в течение отчетного периода
Пациент должен быть рассмотрен для операции после периода «отключения» от препарата более 2 часов в день суммарно или периода «отключения» более 2 часов в день суммарно, а также после приема комбинации леводопы, агонистов рецепторов и ингибиторов КОМТ в день, если сохраняется одно или более из следующих состояний.
(1) Эффект контроля симптомов, оказываемый лекарством, не длится в течение всего дня.
(2) Развитие аллодинии, вызванной лекарственными препаратами, явления конца действия дозы и нарушение двигательной функции.
(3) Предсказуемые или непредсказуемые колебания в движении.
5. следующие два условия позволяют провести операцию в более ранние сроки
(1) тремор, который не полностью контролируется лекарствами
(2) Пациенты с болезнью Паркинсона, которые не могут переносить побочные эффекты противопаркинсонических препаратов
Исходя из вышеперечисленных условий, у пациента нет противопоказаний к традиционной нейрохирургии (склонность к кровотечениям, инфекциям и т.д.); у него нет значительных интеллектуальных нарушений или психиатрических расстройств, и он готов и способен сотрудничать во время процедуры.
Предоперационная оценка особенно важна при хирургическом лечении болезни Паркинсона не только для того, чтобы заранее определить исход операции, но и для того, чтобы дать семье разумные ожидания относительно результата. Предоперационная оценка должна проводиться неврологом и психологом со специальной подготовкой в области двигательных расстройств. Независимо от того, будет ли пациент лечиться с помощью деструктивной хирургии или глубокой стимуляции мозга, пациент должен получить тщательную и полную предоперационную оценку, чтобы определить пригодность пациента к операции и спрогнозировать результат процедуры, а также задокументировать данные для долгосрочного наблюдения. За 3-7 дней до операции пациенты оценивают двигательный и другой функциональный статус во время фаз «включения» и «выключения» препарата. Обычно используемые шкалы оценки включают UPDRS, шкалу Hoehn-Yahr, шкалу повседневной жизни Шваба-Энгланда, а также Краткий опросник психиатрических симптомов и опросник депрессии Гамильтона. У пациентов с подозрением на когнитивные нарушения следует предоперационно оценить интеллект, память, понимание, суждения и манипулятивные функции пациента. За две недели до операции следует прекратить прием всех антикоагулянтов, чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение и контролировать гипертонию и сахарный диабет пациента.
В настоящее время вопрос о том, можно ли лечить болезнь Паркинсона на ранних стадиях хирургическим путем, является очень деликатным. Прежде всего, следует дать определение ранней стадии: обычно это означает, что заболевание является ранним, если анамнез менее 5 лет, или даже если анамнез более 5 лет, но лекарства эффективны и нет побочных эффектов, или если по классификации Хорна и Яра заболевание имеет степень до 3. Однако при первичной болезни Паркинсона ранние препараты леводопы очень эффективно контролируют симптомы, и небольшое количество лекарства может значительно улучшить симптомы болезни Паркинсона, делая операцию ненужной. Исключение составляют пациенты, у которых наблюдались тяжелые побочные реакции на все противопаркинсонические препараты, и они не могут принимать лекарства, а также пациенты с тяжелыми симптомами тремора, которые не контролируются лекарствами, когда может быть рассмотрено раннее вмешательство для улучшения качества жизни и трудоспособности. Для молодых пациентов с болезнью Паркинсона, имеющих положительный ген PARK, может быть рассмотрена возможность раннего хирургического вмешательства, чтобы отсрочить момент, когда длительный прием лекарств вызовет побочные эффекты.
Еще одна ранняя концепция — в течение трех лет после того, как у пациента с болезнью Паркинсона развиваются лекарственные осложнения, такие как явления переключения и аллодиния, в статье, опубликованной в журнале New England Journal в 2013 году, подтверждается, что хирургическое лечение с использованием кардиостимулятора мозга превосходит только лекарственную терапию.
Помимо длительности заболевания, возраст пациента на момент проведения процедуры оказывает значительное влияние на исход. В целом, молодые пациенты с высоким пристрастием к леводопе, хорошо реагирующие на леводопу и имеющие хорошее общее состояние здоровья, не должны быть слишком старыми для операции, должны иметь хорошее здоровье и не иметь других серьезных существенных поражений мозга или атрофии мозга на КТ или МРТ головы. Хотя возраст не является абсолютным ограничением, физическая форма имеет большое значение. Хотя сама операция не приводит к смерти пациента, случаются такие трагедии, как сонливость и апатия, которые обычно возникают у пациентов старше 70 лет и в более плохом физическом состоянии, а в некоторых случаях с легочной инфекцией, высокой температурой и даже угрожающими жизни состояниями. Послеоперационные осложнения особенно часто встречаются у пациентов с гипертонией, диабетом, атеросклерозом, болезнями сердца и плохим общим состоянием здоровья.
Следует подчеркнуть, что, поскольку трансплантация все еще находится на экспериментальной стадии, хирургические методы, используемые в настоящее время в клинической практике, являются лишь симптоматическим лечением и не излечивают болезнь Паркинсона; послеоперационные препараты все еще необходимы, но их доза может быть уменьшена.