Больные ишемической болезнью сердца нуждаются в длительном пероральном медикаментозном лечении, но многие пациенты, опасаясь побочных реакций на длительный прием препаратов, всегда хотят прекратить его. На самом деле, страдая ишемической болезнью сердца, некоторые препараты нельзя прекращать, особенно препараты вторичной профилактики ишемической болезни сердца, улучшающие прогноз ишемической болезни сердца. Прежде всего, объясним, что такое вторичная профилактика ишемической болезни сердца? Вторичная профилактика ишемической болезни сердца подразумевает строгий контроль факторов риска у пациентов, у которых развилась ишемическая болезнь сердца, и ее целью является улучшение клинических симптомов, предотвращение рецидивов и прогрессирования заболевания, улучшение прогноза пациентов с ишемической болезнью сердца и снижение сердечно-сосудистой смертности. Основные мероприятия включают нефармакологические (включая коррекцию образа жизни и реабилитацию физическими упражнениями) и фармакологические вмешательства, а также комплексную профилактику и контроль факторов сердечно-сосудистого риска. В сочетании с последними Китайскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (далее — Рекомендации) поговорим о том, какие препараты являются основными для вторичной профилактики ишемической болезни сердца. 1. Препараты антитромбоцитарной терапии В основном к ним относятся аспирин, клопидогрель, тегретол и другие препараты. Эти препараты крайне важны для пациентов с ишемической болезнью сердца, особенно при вторичной профилактике ишемической болезни сердца, играют важную роль в предотвращении тромбообразования. Руководство рекомендует всем пациентам с ишемической болезнью сердца при отсутствии противопоказаний длительно принимать аспирин (75-150 мг/сут). Тем, кто не может принимать аспирин из-за противопоказаний или непереносимости, можно заменить его клопидогрелем (75 мг/сут). У пациентов, подвергающихся коронарным вмешательствам, сочетать аспирин и клопидогрель в течение не менее 12 месяцев; в случаях непереносимости клопидогреля или явных признаков резистентности заменить его на тегретол или прасугрел. 2. АПФ (Prilosec) и АРБ (сартаны) К этим препаратам в основном относятся: бенадрил, периндоприл и др. и хлорсартан, валсартан и др. Помимо снижения артериального давления, АПФ (Prilosec) могут также защищать эндотелий, уменьшать апоптоз эндотелия, ингибировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему в плазме крови и тканях сердечной мышцы, расширять сосуды и уменьшать нагрузку на сердце, предотвращать или обращать вспять гипертрофию клеток сердечной мышцы, уменьшать размер инфаркта. АБТ предотвращают гипертрофию, уменьшают размер инфаркта, ограничивают дилатацию желудочков после инфаркта миокарда, тормозят ремоделирование желудочков, предотвращают или замедляют развитие сердечной недостаточности, улучшают функцию сердца и т.д., а также повышают выживаемость пациентов. Длительное лечение ИАПФ полезно для большинства пациентов с хронической ишемической болезнью сердца, однако степень пользы зависит от степени риска пациента. Руководство рекомендует, чтобы пациенты с бессимптомными нарушениями систолической функции левого желудочка, хронической сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда после хронической ишемической болезни сердца высокого риска, а также с ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонией, сахарным диабетом и другими заболеваниями получали больше пользы от лечения ИАПФ. Поэтому всем пациентам с ишемической болезнью сердца рекомендуется принимать ИАПФ для длительной вторичной профилактики при отсутствии противопоказаний. Пациенты, имеющие показания, но не переносящие терапию ИАПФ, могут принимать АРБ. 3. β-блокаторы (лоразепам) К этим препаратам в основном относятся: метопролол, бисопролол и др. β-блокаторы обладают как противоишемическим, так и прогностическим эффектом. Хотя современные рекомендации по применению бета-блокаторов у пациентов с ишемической болезнью сердца без инфаркта миокарда или ишемической болезни сердца в анамнезе и с нормальной функцией левого желудочка имеют тенденцию к консервативности, все же рекомендуется использовать бета-блокаторы при отсутствии противопоказаний к их применению. Пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST или острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST, которые не могут использовать бета-блокаторы из-за противопоказаний в острой фазе, перед выпиской следует провести повторное обследование и использовать бета-блокаторы как можно чаще для улучшения прогноза, при этом терапевтическая доза должна быть индивидуализирована в зависимости от переносимости пациента. В руководстве рекомендуется использовать бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Следует отметить, что если после приема препарата у пациента развивается симптоматическая тяжелая брадикардия (частота сердечных сокращений <50 уд/мин), то дозу препарата следует уменьшить или приостановить, а не отменять, так как это может привести к повторному увеличению частоты сердечных сокращений, что чревато ишемией миокарда или частыми симптомами стенокардии. 4. статины К этим препаратам в основном относятся: аторвастатин, резувастатин, симвастатин и др. Статины, т.е. ингибиторы 3-гидрокси-3метилглутарил коэнзим А редуктазы, в настоящее время являются наиболее эффективными липидорегулирующими препаратами, которые могут не только сильно снижать уровень плохого холестерина (холестерина липопротеинов низкой плотности LDL-C), но и в определенной степени повышать уровень хорошего холестерина (холестерина липопротеинов высокой плотности). Кроме того, статины могут улучшать функцию эндотелия сосудов, подавлять пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, антиоксидантное действие, противовоспалительный эффект, ингибирование агрегации тромбоцитов и антитромботический эффект и т.д., что способствует предотвращению формирования атеросклероза или стабилизации и уменьшению размеров атеросклеротических бляшек. В настоящее время он стал наиболее эффективным препаратом для профилактики и лечения ишемической болезни сердца, признан и рекомендован многими руководствами. Поэтому в китайских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний указывается: помимо эффективного снижения уровня ТК и ЛПНП, терапия статинами обладает также эффектом замедления прогрессирования бляшки, стабилизации бляшки и противовоспалительным действием. При отсутствии противопоказаний целесообразно длительное применение статинов для снижения уровня ЛПНП до <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).