Цирроз развивается в результате различных хронических заболеваний печени и является распространенным хроническим заболеванием печени в конечной стадии. В настоящее время с помощью активного этиологического лечения (например, противовирусного, отказа от алкоголя) и противопеченочной фиброзной терапии удается контролировать состояние большинства пациентов, а у некоторых из них наблюдается обратное развитие заболевания и уменьшение степени фиброза печени. С целью дальнейшего повышения клинической эффективности медики стали уделять внимание проблемам питания больных циррозом печени, поскольку пациенты с циррозом часто недоедают, а это очень важно для прогноза состояния больных. Почему больные циррозом недоедают? Это связано с местом и особенностями заболевания. Печень является крупнейшим органом обмена веществ в организме, где синтезируются и метаболизируются многие питательные вещества, такие как белки, сахара и жиры, а также многие витамины. Недоедание возникает при заболевании печени и снижении ее способности синтезировать и метаболизировать питательные вещества. Кроме того, к недоеданию могут приводить или усугублять его недостаточное потребление пищи из-за раннего насыщения, вызванного большим количеством асцита, вздутие живота после еды и снижение аппетита из-за низкосолевой и низкобелковой диеты, нарушение переваривания и всасывания из-за нарушения секреции желчи и панкреатической жидкости, избыточного роста кишечных бактерий, а также нарушение обмена питательных веществ, снижение функции печени по хранению питательных веществ и т.д. Перечисленные выше причины, наложенные друг на друга, приводят к тому, что мы часто видим очень истощенных пациентов с запущенным циррозом печени. На ранней стадии цирроза, так называемом компенсированном циррозе, хотя у пациентов и нет явных признаков истощения, они также могут подвергаться риску недоедания из-за кратковременного снижения потребления пищи или потери веса. Некоторые эксперты считают, что недоедание должно быть включено в список важных осложнений цирроза, так же как кровотечение из разрыва фундальной вены пищевода, асцит и печеночная энцефалопатия. По данным зарубежных исследований, 30% пациентов с компенсированным циррозом подвержены риску недоедания, а распространенность недоедания у пациентов с декомпенсированным циррозом достигает 60-80%. Недавно мы провели исследование, посвященное цирротическим больным и их питанию. После анализа собранных клинических данных 150 пациентов было установлено, что 48 из них страдают от недоедания, а у 13 индекс массы тела менее 18, что относит их к категории истощенных. Среди этих недоедающих цирротических больных трое умерли и у троих развился рак печени. Недостаточное питание может снижать функции организма, эндокринные нарушения и иммунную резистентность пациентов, что повышает риск развития таких осложнений, как разрыв и кровотечение из вены пищеводно-желудочного перехода, печеночная энцефалопатия, асцит и гепаторенальный синдром у цирротических больных, влияет на выживаемость и смертность после трансплантации печени, а также является независимым предиктором выживаемости пациентов. Поэтому для прогноза заболевания важно уделять внимание проблемам питания пациентов с циррозом печени, своевременно оценивать нутритивный статус больных, выявлять недостаточность питания и оказывать нутритивную поддержку. Однако пациенты с циррозом печени и врачи не уделяют достаточного внимания проблемам питания и начинают обращать на них внимание только тогда, когда пациент истощается. Недостаточное питание у цирротических больных проявляется по-разному. При недостаточном потреблении богатых белком мяса и овощей снижается уровень преальбумина и альбумина в показателях функции печени. Хронический дефицит альбумина может вызвать недостаточность и усугубление цирроза в различных системах, органах и тканях организма. В последние годы установлено, что дефицит витамина D является распространенной проблемой при хронических заболеваниях печени, его распространенность достигает 64-92% и тесно связана с тяжестью заболевания. Например, дефицит витамина D ассоциируется с устойчивым вирусологическим ответом и степенью фиброза печени у пациентов с гепатитом С. Дефицит витамина D также встречается у пациентов со стеатогепатитом, а наиболее часто — у пациентов с первичным билиарным циррозом. У подавляющего большинства из 150 обследованных нами пациентов с циррозом печени уровень витамина D был значительно ниже нормы. Дефицит витамина D у пациентов с циррозом может привести к развитию сопутствующих заболеваний костей, а на поздних стадиях заболевания у пациентов может развиться остеопороз, боли в костях и даже переломы. Кроме того, у больных циррозом нередко наблюдается дефицит витаминов А, В, фолиевой кислоты и некоторых микроэлементов. На самом деле истощение цирротических больных связано не только с недоеданием, пациенты могут терять вес при сочетании с сахарным диабетом, туберкулезом, заболеваниями щитовидной железы или даже прогрессирующими опухолями. Снижение содержания альбумина в сыворотке крови может быть обусловлено также массивной потерей белка с мочой при сопутствующей нефропатии. Поэтому необходима тщательная клиническая дифференциация. Поскольку недостаточность питания у цирротических больных нелегко диагностировать на ранних стадиях заболевания и легко пропустить на поздних стадиях из-за наличия асцита, особенно важны самоконтроль, раннее выявление и своевременная коррекция недостаточности питания. Пациенты могут самостоятельно фиксировать изменения массы тела и рассчитывать индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = вес (кг)/рост (м)2, если ИМТ меньше 18, то это говорит о риске недоедания, это один из самых простых методов оценки, позволяющий пациентам проводить самоконтроль и выявлять изменения в питании в любое время. Конечно, только на основании ИМТ оценивать состояние питания недостаточно, оценка питания, помимо скрининга риска недоедания, должна также включать некоторые антропометрические показатели, такие как окружность плеча, толщина кожной складки трицепса и сила захвата руки, а также некоторые результаты биохимических исследований, с помощью которых врач-диетолог проведет комплексную оценку питания для расчета суточной потребности в энергии для индивидуального лечения. Кроме того, пациенты должны следить за изменением веса и режима питания, а также придерживаться приема пищевых добавок до тех пор, пока они могут принимать пищу. Однако суточный рацион цирротических больных часто недостаточен для поддержания метаболических потребностей, поэтому для достижения пищевого баланса следует соответствующим образом увеличить количество потребляемой пищи и добавок. Пациенты без печеночной энцефалопатии должны потреблять достаточное количество белка. Для предотвращения диареи и вздутия живота следует принимать пробиотики и растворимые пищевые волокна, которые улучшают всасывание питательных веществ в кишечном тракте за счет улучшения питания кишечника и баланса кишечной флоры. Период голодания от сна до раннего утра у цирротических пациентов эквивалентен трем дням голодания у обычных людей, поэтому Европейское общество энтерального парентерального питания рекомендует пациентам с цирротическими заболеваниями, плохо питающимся, принимать дополнительную пищу перед сном, а пациентам с нарушением метаболизма глюкозы — корректировать тип и количество приемов пищи перед сном в зависимости от уровня глюкозы в крови ранним утром, и длительное соблюдение режима питания позволит улучшить нутритивный статус. Пациентам с дефицитом витамина D рекомендуется принимать добавки витамина D для снижения частоты развития заболеваний печеночных костей. Другие дефицитные питательные вещества должны быть восполнены соответствующим образом. Таким образом, нутритивная терапия является важной частью комплексного лечения цирроза печени и вызывает все большую озабоченность клиницистов. Для амбулаторных пациентов с легкой формой заболевания важно проводить самоконтроль, своевременно корректировать аномальную массу тела, как можно раньше выявлять риск недоедания или уже существующее недоедание и одновременно с помощью врачей составлять подходящую для себя программу питания, чтобы получить максимальную пользу от нее.