«Дело не в размере каждого отдельного следа, нас больше должно волновать количество следов!». К 2015 году общая численность населения Земли достигнет шести миллиардов человек. Примерно 50% беременностей являются незапланированными и вызваны неэффективностью методов контрацепции, причем доля незапланированных беременностей увеличивается, начиная с сорокалетнего возраста женщин. Хотя среднемесячная вероятность беременности снижается на 50% по мере того, как женщина входит в сорокалетний возраст, считается, что 80% женщин в этой возрастной группе все еще способны зачать ребенка. Последний доказанный возраст, в котором мать может зачать ребенка естественным путем, составляет 59 лет. Существует множество потенциальных проблем, связанных с беременностью у женщин старше 40 лет, например, большая доля таких беременностей может быть прервана медикаментозно или хирургически (примерно одна из трех) по сравнению с одной из пяти у более молодых женщин; также существует повышенный риск самопроизвольного аборта из-за генетических аномалий. Материнская и перинатальная смертность и заболеваемость при продолжающейся беременности усугубляются наличием преэклампсии, преждевременных родов, ограничения роста, прерывания плаценты и гестационного диабета. Сообщалось о неадекватном просвещении женщин в перименопаузе по вопросам беременности, а на предотвращение нежелательной беременности и инфекций, передающихся половым путем, тратятся ограниченные ресурсы. Существует множество факторов, способствующих отказу от использования таблеток или самого метода контрацепции, включая доступ, социальные и культурные факторы. Мир СМИ был потрясен повторным опубликованием последних данных о том, что прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) связан с более низким риском развития рака молочной железы. Заголовки этих отчетов часто игнорируют тот факт, что длительное применение КОК снижает заболеваемость раком яичников и эндометрия в два раза, и используют КОК только для женщин, чья неспособность придерживаться контрацепции привела к незапланированной беременности. Три наиболее важных фактора, определяющих использование контрацептивов, — это приемлемость, эффективность и безопасность; оптимизация этих факторов зависит от постоянных исследований и разработок в области контрацепции, как для оптимизации существующих методов, так и для изучения новых методов и предоставления большего количества вариантов, чтобы помочь женщинам в период менопаузы. Улучшение преимуществ неконтрацепции У женщин перименопаузального периода появляются задержки, тяжесть и дистресс, усиливаются физические и психологические симптомы пременопаузы в сочетании с климактерическими симптомами. По мере снижения уровня андрогенов снижается уровень эстрогенов и сексуальное желание. Это может быть дополнительно снижено пероральным приемом эстрогенов для повышения уровня глобулина, связывающего половые гормоны, что еще больше снижает биодоступность андрогенов. Если гормональные контрацептивы способны улучшить эти процессы, то их можно надежно использовать у женщин в климактерическом периоде. Поэтому для большинства женщин после пятидесяти лет, использующих эти методы после менопаузы, безопасность имеет первостепенное значение. Достижения в области перименопаузальных гормональных методов контрацепции КОК доступны здоровым женщинам в возрасте до 50 лет, которые не курят, что значительно расширяет возможности, доступные женщинам в перименопаузе. Для этой возрастной группы 30/35 мкг КОК могут быть слишком высокой дозой. Низкие дозы КОК, содержащие всего 20 мкг эстрогена, снижают риск побочных эффектов и венозного тромбоза (ВТЭ) и не снижают значительно эффективность контрацепции, однако прорывное кровотечение является признанным побочным эффектом низкодозированных КОК и может снизить приверженность к контрацепции. Последние данные свидетельствуют о том, что не было обнаружено дополнительного риска развития рака молочной железы у женщин, которые ранее длительно использовали КОК и перешли на прямую заместительную гормональную терапию (ЗГТ) — подход, который пропагандируется. КОК с 17β-эстрадиолом могут оказывать меньшее влияние на метаболические факторы, чем КОК с этинилэстрадиолом; короткий период полувыведения эстрадиола снижает влияние печеночной элиминации на коагуляцию; а таблетки эстрадиола могут быть особенно подходящими для женщин старше 40 лет, которые разрываются между таблетками и HRT, что станет хорошим решением для женщин, прекративших прием КОК в возрасте 50 лет. Однако для тех женщин, которые потенциально подвержены риску и старше 50 лет, приоритетным лечением должно быть избежание длительного наблюдения за венозным тромбозом, а о рисках, связанных с артериями, сообщалось в текущих обсервационных исследованиях. КОК третьего и четвертого поколения различаются в зависимости от состава прогестина, который может обеспечить дополнительные преимущества для здоровья. Прогестины в КОК, такие как гидроксипрогестерона ацетат, были признаны во многих странах за их неконтрацептивные преимущества, такие как акне, пременопаузальная раздражительность и усиление менструального потока, которые часто встречаются у женщин старше сорока лет и имеют большое значение. К сожалению, риск венозного тромбоза при приеме этих препаратов был преувеличен эпидемиологами и СМИ, а реальная частота венозного тромбоза очень низка и значительно снижена по сравнению с беременностью. Чтобы избежать симптомов, связанных с менопаузой, комбинированные оральные контрацептивы уже много лет используются как обычная схема для назначения off-label, а во многих странах доступны постоянная сертификация, более длительные последовательные циклы и гибкие схемы. Эффективность контрацепции повышается за счет максимального подавления внутреннего кровообращения и сокращения или исключения безгормональных интервалов. Переносимость еще более усиливается благодаря уменьшению симптомов после отмены гормонов, снижению боли и тяжести. Последние исследования комбинированных таблеток с андрогенами для улучшения сексуальной функции должны быть специально направлены на женщин в перименопаузе, которые подвержены высокому риску развития низкого либидо. После сорока лет врачи часто назначают женщинам таблетки, содержащие только прогестаген (POP), чтобы свести к минимуму риск ВТЭ. Недостатком низкодозового POP является то, что его нужно вводить вплотную, чтобы он работал в течение всего 3 часов в день. Два основных преимущества высокодозовых депрениловых СОЗ перед низкодозовыми СОЗ — надежное подавление овуляции в более чем 99% циклов и 12-часовое окно. Хотя овуляция подавляется, уровень эндогенного эстрогена поддерживается в физиологическом диапазоне. Однако основным недостатком высокодозированных СОЗ по сравнению с любыми другими СОЗ является высокая частота прорывных кровотечений, которые представляют собой значительную проблему в перименопаузальный период. Не было обнаружено никакой пользы от СОЗ для симптомов, связанных с менопаузой, и они могут вызывать стойкие побочные эффекты прогестагенного типа — предменструальный синдром (ПМС). Для контрацепции у женщин старше сорока лет отличным вариантом является левоноргестрелсодержащая внутриматочная система (ВМС). Он не только обеспечивает надежную контрацепцию, но и снимает тяжесть, а также действует как прогестагенный компонент HRT. Однако при его использовании могут возникать ранние нерегулярные кровотечения и системные побочные эффекты типа ПМС. Недавно было установлено, что низкий, небольшой выпуск 12 микрограммов (каждые 24 часа) левоноргестрела (вместо 20 микрограммов) обеспечивает значительное улучшение у женщин в перименопаузе, он легче адаптируется и снижает системные прогестагенные побочные эффекты. Однако он не эффективен при менопаузе и не лицензирован в качестве прогестинового компонента в HRT. 10 мкг IUS (левоноргестреловая система для менопаузы), как показали исследования HRT, обладает хорошей защитой эндометрия. Обидно, что упущена возможность расширить применение 12 микрограммов в HRT и тем самым повысить пользу для женщин в перименопаузе, которые не переносят прогестины и нуждаются в эстрогеновой терапии. Хранимые прогестины в настоящее время не рекомендуются женщинам старше пятидесяти лет, поскольку длительный низкий эстрогенный статус повышает риск развития остеопороза. Однако препарат эстрогена «add-back» может улучшить перспективы использования методов контрацепции и HRT у женщин в перименопаузе. Имплантируемый стержень этогестрела обеспечивает хорошую контрацепцию, однако его недостатком является то, что он вызывает более 50% нерегулярных вагинальных кровотечений по сравнению с POP. При использовании этого метода колебания уровня гормонов в перименопаузе повышают вероятность нерегулярных кровотечений у таких женщин; преимущество этого метода в том, что хотя овуляция подавляется, уровень эстрадиола не снижается, поэтому нет дополнительного риска развития остеопороза. Заключение Противозачаточные таблетки используются у женщин в перименопаузе не только для предотвращения беременности, но и для улучшения качества жизни и достижения первичной профилактики. Это особенно важно для женщин в перименопаузе, поскольку изменение уровня эндогенных гормонов часто вызывает снижение качества жизни и сексуальной функции женщины. Технический прогресс в содержании и методах новейших гормональных контрацептивов способен достичь этой цели, и он должен быть более целенаправленным для удовлетворения конкретных потребностей этой возрастной группы. Продолжающаяся разработка новых программ (содержащих селективные эстрогены, модуляторы рецепторов прогестерона) может еще больше усилить преимущества и снизить риски. Это достигается за счет соответствующего распределения ресурсов, просвещения и максимизации пользы для здоровья, чтобы предотвратить незапланированную беременность и тем самым оптимизировать менопаузу.