Пищевод можно разделить на шейный, грудной и брюшной сегменты. Из них те, которые возникают в брюшной полости или на стыке пищевода и желудка, преимущественно являются аденокарциномами и тесно связаны с хроническим кислотным рефлюксом. Для лечения обычно выполняется частичная эзофагэктомия и гастрэктомия или расширенная гастрэктомия, иногда со вскрытием грудной клетки, а иногда без вскрытия. Здесь мы используем реальный случай из практики, чтобы понять, как принимается решение о плане хирургического вмешательства при раке абдоминального сегмента пищевода.
Опыт консультирования
Г-н Ванг, 58 лет, испытывал чувство удушья более 1 года, симптомы проявлялись при употреблении твердой, жесткой пищи, и не было найдено очевидных провоцирующих факторов; не было таких симптомов, как рвота, изжога, боль в животе, растяжение живота, хрипота, удушье и черный стул.
Гастроскопия и патологическая биопсия были проведены в местной больнице, что позволило предположить аденокарциному пищеводно-желудочного перехода. В апреле 2016 года он поступил в онкологическую больницу Пекинского университета и прошел расширенную КТ, ПЭТ-КТ, визуализацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастроскопию грудной клетки и брюшной полости. Результаты обследования выявили выбухающее образование с эрозией слизистой оболочки и шероховатостью на поверхности, размером около 3,3 см в длину, от вентрального сегмента пищевода до области кардии, в 35-40 см от резца, без аномального увеличения окружающих и системных лимфатических узлов. Патологическая биопсия показала наличие средне- и низкодифференцированной аденокарциномы, клиническая стадия III .
Врач посоветовал г-ну Вангу как можно скорее сделать операцию.
Разработка плана и предоперационная подготовка
После поступления в больницу г-н Ванг прошел обычные предоперационные обследования. Врач также активно общался с ним и его семьей по поводу операции.
Доктор сказал.
Ваше поражение расположено ниже, рядом с желудком, и требует трансабдоминального разреза для удаления части желудка и пищевода. Этот хирургический подход имеет такие преимущества, как многократная экспозиция, хорошая визуализация, высокая частота резекции и тщательное иссечение лимфатических узлов, а также не требует рассечения диафрагмы, что меньше влияет на дыхательную функцию.
Во время и после операции может существовать определенный риск осложнений, таких как кровотечение, повреждение соседних тканей и органов, анастомотический свищ и легочные осложнения, о которых вы и ваши близкие должны знать заранее. Однако будьте уверены, что опытные хирурги постараются избежать этих рисков, и даже если они возникнут, у хирурга будут средства для их устранения. Кроме того, операция не является панацеей. После удаления опухоли в организме могут остаться остаточные раковые клетки, скрытые в крови или лимфатической системе. Для всесторонней оценки врачу необходимо будет обратиться к послеоперационному заключению о патологии и хирургической документации. Если считается, что поражение не является «чистым» или существует высокий риск метастазирования в лимфатические узлы, послеоперационная «адъювантная терапия» может быть использована для удаления как можно большего количества остаточных раковых клеток, чтобы закрепить результаты хирургического вмешательства и предотвратить рецидив и метастазирование.
Каковы возможные риски операции по удалению рака пищевода? Как ими можно управлять?
Во время консультации г-ну Вангу сказали, что он был «заядлым курильщиком» на протяжении более 20 лет, поэтому ему посоветовали бросить курить как минимум за 2 недели до операции, чтобы снизить вероятность развития пневмонии после нее.
Операция прошла гладко
18 апреля 2016 года г-н Ванг перенес операцию. В середине верхней части живота был сделан разрез для обнажения пораженного пищевода. Опухоль располагалась в кардиальном отделе желудка, инвазировала вверх в вентральный отдел пищевода, имела диаметр около 3 см, глубина инфильтрации ограничивалась плазматической мембраной.
Опухоль была удалена, близлежащие лимфатические узлы очищены, и операция прошла успешно.
Послеоперационное восстановление
На 3-й день после операции г-н Ванг начал вставать с постели и приступил к реабилитационным упражнениям, следуя предоперационным рекомендациям: во время бодрствования он должен делать глубокие вдохи и активно откашливать мокроту каждый час, чтобы способствовать раскрытию легких, откашливать мокроту плавно и избегать легочной инфекции; управлять питательной трубкой, следить за собой и изменениями в питательной трубке и сообщать врачу, если возникает какой-либо дискомфорт, например, закупорка трубки или диарея, вздутие живота, тошнота и рвота.
В первую неделю после операции его кормили назально. Через 1 неделю он медленно начал употреблять небольшое количество жидкой пищи через рот, а затем постепенно перешел на полужидкую диету. Тренировку глотания начинали через 1-2 недели после кормления, т.е. 10 мл меда или оливкового масла перед едой, затем большой глоток мягкой булочки для расширения анастомоза. Примерно через 1 месяц после операции он возвращается к обычному питанию и следует указаниям врача питаться меньшими порциями и чаще, с добавлением «специальной медицинской пищи» между тремя приемами пищи.
Что такое специальное медицинское питание? Могу ли я его использовать?
Последующие осмотры
В течение двух лет после операции г-н Ванг регулярно наблюдался каждые три месяца, и к апрелю этого года рецидива метастазов опухоли не наблюдалось. Врач посоветовал ему продлить срок рассмотрения до шести месяцев и обратиться к врачу, если есть какие-либо физические отклонения.
Резюме
В 2017 году Американский объединенный комитет по раку (AJCC) выпустил 8-е издание критериев стадирования TNM для рака пищевода, в котором дано новое определение аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода (AEG) как опухоли с центром не более 2 см от кардии.
Аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода имеет уникальное анатомическое расположение и отличается как от рака пищевода, так и от рака желудка, но имеет характеристики обоих. Его распространенность ежегодно растет во всем мире, но остается низкой в Китае. Распространенность гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) тесно связана с риском развития АЭГ, а пациенты с пищеводом Барретта (предраковая форма аденокарциномы пищевода) требуют более интенсивного наблюдения и скрининга на АЭГ.
Диагностическая стадия АЭГ была предметом многочисленных дебатов, и не существует признанного академического «золотого стандарта» методов лечения. В целом, выбор хирургического подхода зависит от расположения опухоли и способа реконструкции пищеварительного тракта, опыта и практики хирурга, а также общего состояния пациента. Принцип заключается в обеспечении адекватных хирургических краев и иссечении лимфатических узлов для минимизации риска послеоперационного рецидива и метастазирования.
Важно понимать, что ключом к повышению выживаемости при АЭГ является раннее выявление и лечение опухоли. Если у вас частый кислотный рефлюкс, или у вас точно диагностирована ГЭРБ или пищевод Барретта, вам следует регулярно наблюдаться у врача и регулярно проходить гастроскопию для выявления рака пищевода.
Отказ от ответственности.
Данный случай не предназначен для принятия решения о лечении «аналогичного пациента», поскольку опухолевые заболевания и варианты лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть индивидуальным. Пожалуйста, обратитесь за профессиональной консультацией к компетентному врачу относительно вашего конкретного плана лечения.