Раздел 1 Обзор
(a) Спастичность — это двигательное расстройство, вызванное различными нарушениями центральной нервной системы и характеризующееся непроизвольными мышечными сократительными реакциями и зависящей от скорости гиперактивностью рефлекса детрузора, и является компонентом синдрома верхнего двигательного нейрона.
Клинически спастичность и тоническая, клоническая и болевая спастичность могут сосуществовать и взаимодействовать друг с другом и должны быть соответствующим образом дифференцированы. Чжан Чонг, отделение неврологии, Первый аффилированный госпиталь Гуансиского университета традиционной китайской медицины
Тонический: это двигательное расстройство с повышенным мышечным тонусом, но без признака Бабинского и гиперактивных коленных рефлексов.
Клоническое: кратковременное, непостоянное сокращение одной или нескольких мышц, например, подергивание лица.
Ноцицептивный спазм: является пароксизмальным и спонтанным. сокращение одной или нескольких мышц, которое длится в течение определенного периода времени и является болезненным, как, например, при столбняке и т.д.
(ii) Спастичность и аномальные формы движений
Аномальные паттерны движения у пациентов, перенесших инсульт
1. аномальные движения верхних конечностей.
Типичные позы включают инверсию или внутреннюю ротационную деформацию плечевого сустава, сгибание локтя, вращение предплечья вперед, сгибание запястья, сжимание кулака и сгибание большого пальца внутрь.
Спастическими мышцами являются: latissimus dorsi, vastus lateralis, pectoralis major, subscapularis, biceps, rotator anterioris roundus и др.
2. аномальные движения нижних конечностей.
Подковообразная косолапость или вальгусная деформация, гиперэкстензия или флексия колена, гиперэкстензия бурсита, гиперэкстензия бедра, инверсионная деформация бедра.
К спастическим мышцам относятся: передняя большеберцовая, задняя большеберцовая, медиальная и латеральная гастрокнемиус, длинная малоберцовая и т.д.
Раздел 2 Оценка спастичности
Неврологическая градация
0 Низкий мышечный тонус
1 Нормальный мышечный тонус
2 Незначительно высокий, без ограничения подвижности конечностей
3 Высокий мышечный тонус с ограничением движений
4 Мышечная скованность, затруднение или невозможность пассивного движения
Модифицированная классификация Эшворта
Степень 0: отсутствие повышенного мышечного тонуса (нормальный мышечный тонус).
Степень 1: Слегка повышенный мышечный тонус, с ощущением «зацепления» или внезапного отпускания во время пассивного разгибания и сгибания конечности, или небольшое сопротивление в конце ПЗО (подвижности сустава).
Степень 1+: Значительно повышенный мышечный тонус, с ощущением «захвата» во время пассивного сгибания и разгибания и минимальным сопротивлением в течение менее чем последней 1/2 ПЗО.
Степень 2: заметно повышенный мышечный тонус с сопротивлением более чем в 1/2 ПЗО, но с легким пассивным движением.
Степень 3: Значительно повышенный мышечный тонус и трудности с пассивным движением.
Степень 4: ригидность пораженной конечности в согнутом или разогнутом положении
Раздел 3: Медицинская реабилитация спастичности
I Процесс принятия решения о клиническом реабилитационном лечении
Прежде чем приступить к лечению, следует сначала выяснить необходимость и цель лечения. Факторы, влияющие на принятие решения о лечении, включают: место инсульта, продолжительность, тяжесть, степень поражения, когнитивные нарушения, уход и поддержку, а также пролежни и различные виды боли.
II Комплексная реабилитация
(i) Профилактическая реабилитация
(1) Предотвращать аномальные положения конечностей и контрактуры суставов, вызванные спастичностью, путем обучения пациентов профилактической реабилитации, принятия антиспастической позы и поддержания нормального диапазона движения суставов.
(2) Устраните триггеры, усиливающие спастичность, включая травмирующие раздражители, такие как: инфекции мочевыводящих путей, пролежни, тромбоз глубоких вен, боль, переломы и т.д. Устраните факторы психического стресса (беспокойство, депрессия). Не допускайте чрезмерных нагрузок, усталости и т.д.
(ii) Терапевтическое обучение
(1) Постуральный контроль: Постуральный контроль используется для регулирования мышечного напряжения во всем теле. Он использует различные постуральные рефлексы, которые активизируются после разрушения центрального нерва, для подавления повышения мышечного тонуса в определенных группах мышц. Например, различные антиспастические позы, но их эффект в настоящее время трудно определить.
(2) Миотония: Любая деятельность или поза, которая заставляет спастические мышцы получать постоянное напряжение, может привести к снижению соответствующих мышц и мышечного тонуса. Например, положение опоры для разгибания верхней конечности может снизить тонус мышц-сгибателей спастических мышц верхней конечности, а растяжение ахиллова сухожилия может снизить тонус мышц гастрокнемиуса. Растяжку можно выполнять с помощью активных упражнений, пассивных упражнений, специальных постуральных приспособлений (подъемная платформа, скоба, наклонная доска и т.д.).
(iii) Физиотерапия
(1) Лечение мышц холодом: прикладывание холодных пакетов со льдом или погружение пораженной конечности в ледяную воду на 25-30 минут может уменьшить спастичность на 3-4 часа, в течение которых можно проводить тренировки.
(2) Тепловая или ультразвуковая терапия и гидротерапия также могут уменьшить миоспазм, но эффект от этих методов непродолжителен.
(iv) Электромиографическая биологическая обратная связь
Сообщалось, что биологическая обратная связь по ЭМГ снижает активность спастических мышц в состоянии покоя, уменьшает реакцию суставов, улучшает походку и уменьшает количество двигательных ошибок. Однако при применении он может лишь временно улучшить функциональные способности и не обладает обучающим эффектом.
(v) Периферическая стимуляция мышц или нервов
Эффекты транскутанной электростимуляции (TENS) противоречивы, но в литературе есть много сообщений о том, что она может уменьшить мышечную спастичность и улучшить активные движения. Эффект от одного сеанса ТЭНС может длиться десятки минут или даже двадцать четыре часа. Некоторые исследования показали, что функциональная электростимуляция (ФЭС) может уменьшить степень миоспазма у пациентов с гемиплегией, подавить спастическое одновременное сокращение мышц-антагонистов и улучшить двигательный контроль.
(vi) Центральная электростимуляция
Электростимуляция спинного мозга может изменить фазный механизм спинного мозга, изменить пресинаптическое торможение, рефлекс детрузора и подавить измененный H-рефлекс спастического состояния, но она не получила распространения в Китае из-за малого размера необходимого электростимулятора, высоких технических параметров, высокой хирургической точности и высокой цены.
(vii) Хирургическое лечение
Периферическая нейрэктомия может рассматриваться как хирургическое лечение у пациентов с тяжелой спастичностью, когда нехирургическое лечение неэффективно. Хирургическое лечение включает имплантацию стимулятора сигнализации, селективное дорсальное рассечение пятки и т.д.
Чаще всего у пациентов с гемиплегией применяется лечение акромегалии, в основном с помощью местной лекарственной блокады или ношения короткого корсета для нижней конечности.
Операцию следует проводить через 1-2 года после начала заболевания.
(viii) Другие
Такие меры, как применение китайской акупунктуры и массажа, статическое или динамическое шинирование, непрерывные гипсовые трубки, брейсы и ортезы также включены в реабилитацию спастичности.
III Медикаментозное лечение
(i) Системные препараты против спастичности
1. Баклофен (национальный препарат — Лиолайксу)
(1) Характеристика: агонист бета-рецепторов пресинаптического торможения нейротрансмиттеров, может усиливать пресинаптическое торможение, является наиболее часто используемым пероральным антиспастическим препаратом, хорошо помогает при легкой и умеренной спастичности после инсульта, плохо — при тяжелой.
(2) Доза: начальная доза этого препарата не должна быть слишком высокой, обычно 5 мг, 2-3 раза в день, увеличивается на 5 мг каждые три-семь дней до наступления желаемого эффекта и затем поддерживается.
2. Тизанидин
(1) Свойства: У пациентов со спастичностью тизанидин дозозависимо снижает активность рефлекса детрузора и полисинаптическую стрельбу, а также усиливает торможение H-рефлекса человека и уменьшает аномальные коконтракционные движения; эти эффекты могут улучшить клинические симптомы пациентов со спастичностью.
(2) Дозировка: начальная доза 2-4 мг, вводимая на ночь, медленно увеличивается до максимальной рекомендуемой дозы 36 мг/сутки, при этом противозудный эффект аналогичен или даже лучше, чем у баклофена.
3. Майна
(1)Свойства: через 20 минут после приема препарата блокируется активность афферентных нервных волокон в мышечном челноке, и в то же время нервные импульсы от гамма-моторных нейронов могут быть заблокированы, таким образом достигается расслабляющий эффект на скелетную мускулатуру, с эффектом содействия произвольным движениям, таким как разгибание и сгибание конечностей, но без снижения мышечной силы.
(2) Дозировка:Обычная начальная доза составляет 25 мг каждый раз, три раза/день, принимается перорально после еды, а максимальная доза не превышает 400 мг/день.
4. Каннабис
Ботанические вещества каннабиса имеют долгую историю применения для лечения боли и спастичности, улучшения сна и подавления тошноты и рвоты.
Сообщалось, что курение каннабиса может вызвать расслабление мышц у пациентов со спастичностью, вызванной инсультом, но большие количества в течение длительного периода времени могут вызвать когнитивные нарушения и зависимость.
(ii) Использование нейрохимических блокирующих агентов
Нейротоксины
Ботулотоксин: Это экзотоксин, вырабатываемый ботулинической щукой в процессе роста и размножения. Он представляет собой нейротоксин высокомолекулярного белка и делится на семь типов, A, B, C, D, E, F и G, в зависимости от антигена ботулотоксина, ботулотоксин типа A является наиболее изученным и в настоящее время используется для лечения некоторых нервно-мышечных заболеваний.