1. Почему пациентам с мерцательной аритмией необходима антикоагуляционная терапия Основной риск мерцательной аритмии — тромбоз и эмболия. Для снижения частоты эмболии при мерцательной аритмии требуется прием антикоагулянтов, что является очень важной частью лечения мерцательной аритмии. В клинической практике пациентов распределяют по степени риска эмболии, назначая варфарин тем, у кого высокий риск, и пероральный аспирин или отсутствие лекарств тем, у кого низкий риск. К факторам риска относятся: предыдущая история эмболии, транзиторная ишемическая атака, возраст ≥75 лет; сердечная недостаточность или умеренная или тяжелая сердечная систолическая недостаточность (фракция выброса левого желудочка ≤40％), гипертония, сахарный диабет, женский пол, возраст 65-74 года, сосудистые заболевания и др. Чем больше факторов риска, тем выше риск. Кроме того, следует также оценить риск кровотечения у пациента, и если у пациента повышенный риск кровотечения, варфарин принимать не следует. 2, какие пациенты имеют высокий риск кровотечения при приеме варфарина Пациенты должны знать о своем риске кровотечения до начала приема варфарина. Факторы, указывающие на высокий риск кровотечения при приеме антитромботических препаратов, включают: высокое кровяное давление, нарушение функции печени/почек, инсульт, кровотечения в анамнезе или склонность к кровотечениям, нестабильный МНО (международное нормализованное отношение, показатель свертываемости крови), возраст >65 лет, применение антитромбоцитарных или нестероидных противовоспалительных препаратов, алкоголизм и т.д. Если у пациента есть ≥3 из этих факторов риска, риск кровотечения выше, и такие пациенты, принимающие антитромботические препараты (варфарин или аспирин), нуждаются в тщательном и регулярном обследовании. 3. Проблемы с антикоагуляцией варфарином Поскольку многие продукты питания и лекарства могут влиять на антикоагулянтный эффект варфарина, пациенты с фибрилляцией предсердий, принимающие варфарин, должны регулярно амбулаторно пересматривать свой МНО, обычно в ночное время, причем первый амбулаторный анализ проводится через 3 дня после приема препарата, а следующий анализ корректируется в зависимости от результатов. Обычно анализ МНО проводится раз в неделю, когда вы начинаете принимать варфарин, и раз в месяц, когда МНО стабилизируется. Если вы принимаете препараты, влияющие на варфарин, или изменили свой рацион питания, вам следует пересмотреть INR и скорректировать дозировку варфарина. Кроме того, варфарин обычно не принимают одновременно с аспирином, что может увеличить риск кровотечения. 4. Оптимальные целевые значения INR Поскольку низкий уровень INR связан с высоким риском инсульта, а высокий уровень INR повышает риск кровотечения, антикоагуляция варфарином означает, что INR необходимо корректировать для достижения баланса между этими двумя показателями. Клинические испытания в Европе и США показали, что интенсивность антикоагуляции при INR от 2,0 до 3,0 эффективна для предотвращения инсульта, снижая ежегодную частоту инсульта с 4,5% до 1,5% и относительный риск на 68%, без значительного увеличения риска церебрального кровоизлияния. Если МНО был ниже 2,0, то наблюдалось меньше осложнений кровотечения, но значительно меньше профилактики тромбоза; при МНО выше 4,0 было меньше тромбоза, но значительно больше осложнений кровотечения. Однако есть данные, что внутричерепные кровоизлияния, связанные с приемом варфарина, в 4,06 раза выше у азиатов, чем у кавказцев. В одном из отечественных исследований изучался оптимальный диапазон INR в китайской популяции, и результаты свидетельствуют о том, что поддержание INR от 2,0 до 2,5 может быть более подходящим для китайской популяции. Однако необходимы дополнительные данные об оптимальной антикоагуляционной силе варфарина для жителей Китая. 5. Как корректировать дозу варфарина При первом начале приема препарата корректировка дозы варфарина должна основываться не только на измеренном INR, но и на тенденции изменения INR. Как правило, на 5-й день после применения варфарина, если INR уже имеет тенденцию к повышению, но еще не достиг нижней границы терапевтической цели, следует обратить на это внимание и при необходимости снизить дозу. Следует отметить, что INR изменяется только через несколько дней после корректировки дозы варфарина, поэтому корректировка дозы не должна проводиться слишком часто. Если INR пациента, принимающего варфарин в течение длительного периода времени, измеряется несколько раз, результаты устойчиво лежат за пределами целевого диапазона. Пациенты с колеблющимся МНО наиболее подвержены риску тромбоэмболии или осложнений кровотечения, и им следует напомнить о необходимости обратить внимание на свой рацион. Этим пациентам следует напомнить о необходимости поддерживать стабильное потребление витамина К, принимать лекарства по назначению и регулярно контролировать INR. Если у пациента, принимающего варфарин, в последнее время наблюдались колебания INR, ниже целевого диапазона 0,2 или выше целевого диапазона 0,4, ищите причины колебаний INR, в том числе: ошибки лабораторных измерений, неспособность принимать лекарства по назначению, временное применение лекарств, взаимодействующих с варфарином, большие колебания в потреблении витамина К с пищей или изменения в состоянии здоровья. или изменения в состоянии здоровья. Если причина колебаний МНО не найдена, следует изменить дозу варфарина, скорректировать МНО и повторить измерение в течение 2 недель. Корректировка дозы варфарина основывается на величине отклонения INR от целевого диапазона и предыдущей реакции пациента на корректировку дозы варфарина. В большинстве случаев дозу варфарина увеличивают или уменьшают на 5％ — 20％ слишком большое изменение, например, более 1/3 от первоначальной дозы, может привести к превышению МНО. Более того, пациентам следует напомнить, что при начале приема варфарина доза должна корректироваться под наблюдением врача, поскольку варфарин может отличаться по силе антикоагулянта у разных людей или даже в разных состояниях одного и того же человека, и если пациенты самостоятельно корректируют дозу, это может повысить риск осложнений. 6. факторы, которые могут повлиять на эффективность варфарина К общим препаратам, которые могут усилить антикоагулянтный эффект варфарина, относятся: амиодарон, пропафенон, мортизид, омепразол, циметидин, эритромицин, офлоксацин, ципрофлоксацин, цефалоспорин, метронидазол, парацетамол, аспирин и др. К распространенным препаратам и продуктам питания, которые могут снижать антикоагулянтный эффект варфарина, относятся: барбитураты, рифампицин, циклоспорин А, продукты, богатые витамином К (см. табл. 3), и др. Атенолол и метопролол практически не влияют на варфарин. Следует отметить, что вышеперечисленные препараты или продукты питания не то чтобы нельзя принимать, но они должны ежедневно относительно регулярно присутствовать в рационе, а новые препараты следует оперативно пересматривать. Скорректированная доза варфарина в контексте одной и той же пищи и лекарств является надежной.