Показания к лечению гемангиомы печени в основном основываются на клинических симптомах больных, размерах, локализации и характере опухоли, а также роде занятий, поле и возрасте пациентов. Частыми клиническими симптомами гемангиомы печени являются дискомфорт и скрытые боли в верхней части живота, вздутие живота, потеря аппетита и т.д., что обусловлено натяжением опухолью печеночной надкостницы или сдавливанием желудочно-кишечного тракта и других прилежащих тканей и органов. После установления диагноза заболевания пациенты часто испытывают большую психическую нагрузку. Поэтому следует активно избавляться от пациентов с ярко выраженной симптоматикой или сильным требованием лечения, обусловленным психологическими факторами. Ключевыми факторами в лечении гемангиомы печени являются размер и локализация опухоли. За рубежом опухоли диаметром >4 см называют гигантскими печеночными гемангиомами, в то время как большинство ученых в Китае склонны называть опухоли диаметром >10 см гигантскими печеночными гемангиомами, а диаметром >15 см — сверхкрупными печеночными гемангиомами. Поскольку небольшие гемангиомы протекают бессимптомно и практически не имеют осложнений, таких как разрыв и кровоизлияние, пациенты с опухолями менее 5 см могут находиться под наблюдением. Большие печеночные гемангиомы, особенно расположенные в области печеночных краев или porta hepatis, склонны к разрыву и кровотечению или сдавливанию желчных протоков и кровеносных сосудов в porta hepatis, часто сопровождаются нарушениями свертываемости крови, вызванными синдромом Касабанча-Меррита, поэтому рекомендуется раннее лечение. Более последовательное мнение в Китае таково: при диаметре опухоли 5-10 см она рассматривается как относительное терапевтическое показание, но если она сопровождается явной тенденцией к увеличению в размерах, то ее целесообразно лечить; при диаметре опухоли >10 см, независимо от наличия или отсутствия симптомов, ее следует рекомендовать к плановой операции. Природу опухоли иногда невозможно определить только с помощью визуализации. Для тех, у кого нельзя исключить злокачественные опухоли, особенно для небольших гемангиом, которые невозможно отличить от опухолей, в сочетании с анамнезом хронического гепатита или положительными опухолевыми маркерами, активное хирургическое лечение должно проводиться при условии полного общения с пациентами. К лечению гемангиом могут быть привлечены лица, занимающиеся напряженными видами спорта, например боксеры и футболисты, которые подвержены риску травматического разрыва. Эстроген и прогестерон могут стимулировать рост печеночных гемангиом, поэтому молодым женщинам показана агрессивная хирургическая резекция крупных гемангиом. У пожилых пациентов >60 лет основным методом лечения является регулярное наблюдение, особенно если они сочетаются с тяжелыми поражениями других органов. Хирургическое лечение Хирургическое лечение гемангиом печени включает различные методы, такие как операция, эмболизация печеночной артерии, радиочастотная абляция, радиотерапия, интраоперационное микроволновое лечение, криотерапия и склеротерапия. Независимо от выбранного метода лечения показания к нему должны быть одинаковыми. Поскольку клиническая классификация и протоколы лечения печеночных гемангиом пока не унифицированы, не существует последовательного клинического маршрута для пациентов. Для пациентов, не имеющих противопоказаний к операции, хирургическое лечение предпочтительнее, поскольку оно является наиболее полным и эффективным, так как позволяет полностью удалить опухоль, в то время как другие методы лечения лишь уменьшают размер опухоли, а также приводят к таким осложнениям, как кровотечение, подтекание желчи и инфекция. Хирургическое лечение гемангиомы печени имеет столетнюю историю. На сегодняшний день основными методами хирургического лечения являются внебрюшинное удаление гемангиомы печени, анатомическая гепатэктомия, лапароскопическая хирургия гемангиомы печени и ушивание гемангиомы печени. Внебрюшинная дебулькинг использует преимущества тонкой фиброзной мембраны между гемангиомой и окружающими тканями печени для дебулькинга гемангиомы по границе раздела, что позволяет уменьшить кровотечение, полностью резецировать поражение и максимально сохранить нормальные ткани печени для достижения цели «резать опухоль, но не резать печень», и стала идеальной процедурой для лечения печеночных гемангиом. При огромных гемангиомах печени, затрагивающих важные внутрипеченочные структуры, внебрюшинное иссечение или неравномерная лобэктомия приведут к таким осложнениям, как трудности гемостаза при интраоперационной травме, послеоперационное кровотечение, подтекание желчи и т.д., поэтому может быть использована анатомическая гепатэктомия. В зависимости от расположения и размеров опухоли анатомическая гепатэктомия подразделяется на сегментарную резекцию, лобэктомию, гемилобэктомию и мультилобэктомию. Анатомическая гепатэктомия является эффективным методом лечения гигантских гемангиом, однако она предполагает удаление части нормальной ткани печени, что травматично и чревато многочисленными осложнениями. Согласно нашему опыту резекции более 300 случаев гигантских гемангиом печени за последние годы, перед операцией необходимо учитывать не только соматическое состояние пациента, но и оценивать объем и качество остаточной печени, и мы считаем, что тест на экскрецию индоцианинового зеленого может точно отразить резервную функцию печени. Трехмерная визуализация печеночных кровеносных сосудов также целесообразна, если она доступна, для понимания взаимосвязи между опухолью и крупными внутрипеченочными кровеносными сосудами и повышения безопасности операции. Интраоперационно мы предлагаем использовать переливание аутологичной крови, что позволяет значительно снизить объем переливаемой крови. В последнее десятилетие лапароскопическая хирургия гемангиомы печени развивается быстрыми темпами благодаря совершенствованию лапароскопической техники и инструментов, а также углублению концепции малоинвазивного лечения. При соответствующем отборе пациентов лапароскопическая хирургия гемангиомы печени является безопасной и выполнимой, с минимальной травмой, быстрым восстановлением и меньшим количеством осложнений, что находит все большее признание. Лапароскопическая хирургия печени достаточно сложна и требует как опыта открытой гепатэктомии, так и владения техникой лапароскопических операций. При гемангиомах печени в особых зонах, таких как хвостовая и средняя доля печени, склонных к кровоизлияниям, выполнение лапароскопической операции все еще остается сложным и рискованным. В связи с трудностями интраоперационного устранения разрывов и гемостаза лапароскопическую резекцию гемангиомы печени не следует выполнять вдоль оболочки опухоли для ее удаления, а использование обычной гепатэктомии является эффективным, надежным и безопасным выбором. Хотя стоимость операции и материалов значительно выше, чем при открытой операции, послеоперационное пребывание в стационаре короче, а стоимость медикаментов, лечения и т.д. ниже, чем при открытой операции, и фактически нет существенной разницы в общей стоимости госпитализации между двумя способами хирургического лечения. Хотя область применения лапароскопической хирургии гемангиомы печени ограничена, с развитием и прорывом лапароскопических технологий этот метод будет иметь широкие перспективы применения. Сшивание печеночной гемангиомы подходит для небольших гемангиом, которые являются множественными и рассеянными по поверхности печени, и представляет собой безопасный, эффективный и простой метод лечения. В последние годы применение шовного лигирования постепенно сокращается в связи с определенной частотой рецидивов после операции. В связи с ограниченной эффективностью безоперационного лечения печеночных гемангиом и наличием тех же осложнений, что и при хирургическом вмешательстве, оно не рекомендуется в качестве рутинного метода лечения печеночных гемангиом. В данной статье приведены только наиболее часто используемые из них — эмболизация печеночной артерии и радиочастотная абляция. Благодаря постоянному развитию интервенционной радиологии эмболизация печеночной артерии стала эффективным методом лечения гемангиом печени. Гемангиомы печени в основном кровоснабжаются печеночной артерией. Эмболический агент достигает аномальных кровеносных сосудов, разрушает эндотелиальные клетки, компоненты крови распадаются и застаиваются, образуя обширные тромбы, за которыми следуют атрофия и фиброз. Эмболизация печеночных артерий обеспечивает временный контроль над заболеванием, но не является лечебной мерой. Эмболизация печеночных артерий может привести к таким серьезным осложнениям, как некроз внутрипеченочных желчных протоков, абсцесс печени, билиарный цирроз и атрофия печеночной доли, поэтому ее клиническое применение имеет определенные ограничения. Радиочастотная абляция — это использование теплового эффекта высокочастотного тока для вызывания коагуляционного некроза опухолевых тканей в условиях ультразвукового наведения, лапароскопического и открытого вмешательства. Радиочастотная абляция подходит для небольших гемангиом, расположенных на поверхности печени, вдали от печеночного холмика, диафрагмы, желчного пузыря, кишечника и т.д. Она малоинвазивна и проста в исполнении. Поскольку при радиочастотной абляции существует ограничение по месту ее проведения, а ее эффект при больших гемангиомах неполный и чреват рецидивами, она применяется в основном у пациентов с небольшими печеночными гемангиомами, которые являются психологической нагрузкой в клинике. С развитием хирургической техники и оборудования лечение гемангиомы печени достигло значительных успехов, однако показания к лечению гемангиомы печени и выбор метода по-прежнему остаются спорными. Существует тенденция к чрезмерному хирургическому лечению гемангиом печени, при этом следует признать, что в действительности хирургическое лечение требуется менее чем 20% пациентов. Исследования показали, что у пациентов с печеночными гемангиомами размером менее 5 см нет разницы в качестве выживания между хирургическим вмешательством и последующим наблюдением. При гигантских печеночных гемангиомах, если требуется хирургическое вмешательство, необходимо выбрать опытного печеночного хирурга, который будет вести пациента. Хирургическое лечение печеночных гемангиом, являющихся доброкачественным заболеванием печени, должно быть многогранным с целью достижения максимального эффекта для пациента. Объемные проспективные клинические исследования способствуют стандартизации и совершенствованию критериев клинической диагностики и лечения гемангиом печени, что является актуальной и важной задачей для нас, печеночных хирургов.