Описание.
Криптококкоз легких — это подострое или хроническое висцеральное грибковое заболевание, вызванное инфицированием новым криптококком (дрожжевым грибком). В основном он поражает легкие и центральную нервную систему, но может также поражать кости, кожу, слизистые оболочки и другие органы. Инфицирование этим грибком вызывает лишь слабую воспалительную реакцию. В легких образуются ограниченные или обширные гранулемы, некроз и кавитация встречаются редко, а кальцификация и увеличение илеарных лимфатических узлов — крайне редко. Небольшие узелки могут образовываться и в субплевральной полости. Криптококк может вызывать поражение серого вещества коронального отдела головного мозга, что может привести к менингоэнцефалиту. На ранних стадиях криптококковой инфекции легких большинство пациентов могут протекать бессимптомно; у некоторых из них отмечаются лихорадка с низкой температурой, легкий кашель, откашливание слизистой мокроты и иногда признаки плеврита. Криптококковая инфекция у больных СПИДом часто имеет широкое распространение. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) может развиться у пациентов с тяжелым иммунным компромиссом.
Этиология
Иммунокомпромисс является важным пусковым механизмом патогенеза криптококковой инфекции. Криптококк вдыхается через дыхательные пути и под воздействием концентрации углекислого газа образует защитный слой полисахаридных капсул, противостоящих защитным механизмам хозяина. Начальные очаги инфекции формируются в легочной ткани, вызывая увеличение подколенных лимфатических узлов, а под плеврой могут образовываться мелкие узелки, напоминающие микобактерии туберкулеза.
Криптококк романа имеет сродство к менингу и паренхиме головного мозга, поэтому наиболее частым местом поражения является центральная нервная система; реже инвазии подвергаются кожа, кости, предстательная железа, печень, сердце и глаза. Характерной реакцией является слабовыраженная воспалительная реакция. Развитые поражения представляют собой гранулемы, иногда с казеозным некрозом и образованием полостей в легких. Обычно возбудитель попадает в организм через дыхательные пути. Первым очагом инфекции являются легкие.
У пациентов с переутомлением или хроническим иммунодефицитом (например, при злокачественных новообразованиях, лейкозах, длительном лечении высокими дозами гормонов, антибиотиков широкого спектра действия и противоопухолевых препаратов) грибок после вдыхания образует очаги в легких, через кровоток распространяется по всему организму и чаще всего поражает центральную нервную систему.
Симптомы
На ранней стадии криптококковой инфекции в легких большинство пациентов протекает бессимптомно, у некоторых из них может наблюдаться лихорадка с низкой температурой, легкий кашель, откашливание слизистой мокроты, иногда симптомы плеврита. Криптококковая инфекция часто широко распространяется среди больных СПИДом. У пациентов с сильно нарушенной иммунной функцией может развиться острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). В последние годы у пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией (ВИЧ) все чаще встречается крутой интерстициальный инфильтрат, напоминающий инфекцию Pneumocystis carinii. Рентгеновские снимки более атипичны, поскольку криптококковая инфекция легких может рецидивировать на фоне других заболеваний легких.
Обследование
1. лабораторные исследования
Количество лейкоцитов и нейтрофилов в крови слабо и умеренно повышено, в средней и поздней стадиях может наблюдаться анемия. На средней и поздней стадиях может наблюдаться анемия. Скорость оседания крови может быть повышена.
2. Другие вспомогательные исследования
Рентгенологические проявления разнообразны, в легких случаях отмечается лишь увеличение текстуры или единичные узелковые тени в нижней части обоих легких, иногда — образование полостей. Острое интерстициальное воспаление проявляется в виде диффузной инфильтрации или очагов, напоминающих мозоли. У пациентов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией более распространенная картина напоминает интерстициальные инфильтраты при инфекции Pneumocystis carinii. Поскольку криптококковая инфекция легких может рецидивировать на фоне других заболеваний легких, типичных признаков на рентгенограмме не существует.
Диагноз
Криптококкоз легких может быть как самостоятельным заболеванием, так и сочетаться с криптококкозом других локализаций. Примерно у 1/3 пациентов заболевание протекает бессимптомно, часто обнаруживается при рентгенографии грудной клетки и иногда ошибочно диагностируется как рак легкого. У большинства пациентов может наблюдаться легкий кашель, откашливание небольшого количества слизистой или кровянистой мокроты, боль в груди, лихорадка низких степеней, усталость и потеря веса. У некоторых пациентов возникает острая пневмония, иногда с болью в груди или признаками солидного поражения легких и плевральным выпотом. При осложнении менингита цереброспинальным менингитом симптомы выражены ярко и тяжело. Симптомы и признаки менингоэнцефалита могут наблюдаться у пациентов с умеренной лихорадкой, иногда до 40°C. Рентгенологически поражение чаще наблюдается в средних и нижних отделах легких двустороннее, либо одностороннее, либо ограниченное одной долей легкого.
Дифференциальный диагноз
1. туберкулез
Туберкулез вызывается туберкулезной инфекцией. Очаги чаще всего наблюдаются у взрослых, располагаются выше и ниже ключицы, чешуйчатые или флоккулезные, с нечеткими границами, очаги могут быть казеозно-некротическими, которые переходят в казеозную (туберкулезную) пневмонию, а некротические очаги окутываются волокнами, образуя туберкулезные шарики.
2. Первичный или метастатический рак легкого
Рак легкого — распространенная злокачественная опухоль, частота возникновения и смертность от которой постоянно растут. Ранняя диагностика рака легкого является эффективным способом повышения терапевтической эффективности. Дифференцировать эти два заболевания помогают визуализация и эксфолиативное цитологическое исследование мокроты.
Лечение
Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), у которых выявлен только криптококковый паразитизм, должны регулярно наблюдаться при отсутствии признаков инвазии в легкие. Пациенты с инвазией паренхимы легких на рентгенограмме грудной клетки и выделением новых криптококков при культивировании респираторного секрета должны получать агрессивное лечение для предотвращения гематогенного распространения. Системная терапия должна быть начата очень рано у пациентов с ослабленным иммунитетом, даже если спинномозговая жидкость отрицательна, из-за высокого риска легочной диссеминации в центральную нервную систему. Препаратом выбора является амфотерицин B.
Инфекция Cryptococcus neoformans встречается у 7% больных СПИДом и должна лечиться противогрибковой терапией. Следует использовать комбинацию амфотерицина В и флуцитозина (5-фторцитозина).
Больных с признаками криптококковой инфекции и слабо выраженными клиническими симптомами можно лечить пероральным приемом флуконазола или итраконазола. Фармакологическое лечение эффективно у подавляющего большинства пациентов. Полная резекция криптококковых узелков или образований в легких с целью контроля инфекции в большинстве случаев невозможна, за исключением нескольких пациентов с единичными узелками, для которых хирургическое лечение эффективно. У небольшого числа пациентов в связи с плевральной утечкой требуется дренажная помощь.
Прогноз
Патоген может проникать и в центральную нервную систему, имея сродство к менингам и тканям головного мозга, поэтому 80% случаев церебральной криптококковой инфекции заканчиваются летальным исходом.
Вопросы, которые могут вас волновать
Можно ли вылечить легочный криптококкоз?
Вылечить легочный криптококкоз возможно, однако вероятность излечения зависит от тяжести заболевания и реакции на лечение.
Криптококкоз легких вызывается криптококковой инфекцией и является относительно распространенным инфекционным заболеванием дыхательной системы. Если инфекция протекает в легкой форме, то при своевременном лечении и отсутствии поражения криптококком центральной нервной системы возможно излечение.
Если же заболевание развивается быстро, протекает более тяжело и не лечится своевременно, то помимо инвазии легких оно может захватить и другие части тела, что приводит к плохому лечению и значительному снижению процента излечения, который в этом случае значительно уменьшается.
Кроме того, это зависит от возраста пациента, его физической подготовки и наличия у него каких-либо сопутствующих заболеваний. Если диагностирован легочный криптококкоз, то для минимизации задержек рекомендуется раннее и стандартизированное лечение.