Медуллярная карцинома
Медуллярная карцинома щитовидной железы (MTC)
Синоним
солидная карцинома
твердая карцинома с амилоидной стромой
солидная амилоидотическая карцинома
С-клеточная карцинома
компактно-клеточная карцинома
нейроэндокринная карцинома щитовидной железы
Определение
Злокачественная эпителиально-клеточная опухоль С-клеточного происхождения щитовидной железы
Этиология/патогенез
Генетические случаи
Сильная генетическая корреляция с синдромом множественной эндокринной неоплазии (МЭН)
МЭН2А (Сиппла): гиперплазия паращитовидных желез (гиперпаратиреоз), медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома надпочечников и эндокринные опухоли поджелудочной железы
МЭН2Б (синдром Вагенмана-Фробоза) включает, помимо вышеперечисленных, опухоли мягких тканей (обычно саркомы)
Аутосомно-доминантный, высоко агрессивный и различные формы презентации
мутации половых клеток (обычно точечные мутации), происходящие на 10q11.2, которые приводят к усилению функции гена RET
RET — это слитый ген, содержащий ген, кодирующий фрагмент тирозинкиназы (RET, Rearranged during Transfection contraction).
……
RET также связан с папиллярной карциномой щитовидной железы (хромосомный ремап, также известный как RET/PTC).
Семейная медуллярная карцинома щитовидной железы (FMTC) не связана с экстратиреоидным заболеванием, но при этом имеет мутацию протоонкогена RET зародышевых клеток.
Спорадические случаи
Более 2/3 спорадических случаев имеют соматические мутации RET
Также могут наблюдаться другие генетические или эпигенетические изменения
Патогенез
Клетки С-типа заднего хороидального происхождения являются первичными клетками опухоли
Клетки типа С (парафолликулярные) эмбриологически развиваются из четвертой околоушной/фарингеальной бурсы
Находится в верхней средней части доли щитовидной железы
Медуллярная карцинома не возникает в головном отделе щитовидной железы
Кальцитонин — пептидный гормон, секретируемый клетками С-типа для поддержания гомеостаза кальция в организме
В наследственных случаях гиперплазия С-клеток является предшественником медуллярной карциномы
Эпидемиология
Заболеваемость
Приблизительно 5-8% злокачественных опухолей щитовидной железы в США
Преимущественно диссеминированный (80%), остальная часть (20%) — наследственный (семейный)
Возраст
Спорадические случаи: 50-60 лет
Семейные случаи: 30 лет
МЭН2А: поздний подростковый или ранний взрослый возраст
МЭН2Б: младенчество или раннее детство
Пол.
Спорадические случаи: женщины > мужчины (1,1:1)
Местонахождение
Верхняя средняя доля щитовидной железы
Место расположения С-клеток и/или задней части околоушного тела
Головка щитовидной железы не поражена
Описание
Спорадические случаи
Безболезненная, односторонняя, изолированная опухоль щитовидной железы
Увеличенные лимфатические узлы на шее примерно у 50% пациентов
Хрипота, стридор, обструкция верхних дыхательных путей или дисфагия примерно у 10-15% пациентов
Наследственные/семейные случаи
Проявления в области щитовидной железы/шеи такие же, как и в диссеминированных случаях, за исключением того, что пациенты моложе
диарея и гиперемия лица более чем у 30% пациентов, связанные с повышением уровня кальцитонина в плазме крови
мультицентрическое или двустороннее поражение щитовидной железы
Клинические симптомы других органов, не относящихся к щитовидной железе, могут быть преобладающими
Кальциевые нарушения вследствие гиперпаратиреоза
гипергидроз, головная боль, пароксизмальная гипертензия, сердцебиение, синкопе и головокружение вследствие феохромоцитомы
Синдром Кушинга, вызванный АКТГ или пептидными продуктами аденомы гипофиза, вырабатываемыми опухолью
Гастроинтестинальные симптомы, вызванные пептидными выделениями из эндокринных опухолей поджелудочной железы
Невромы слизистой оболочки (полости рта, губ, языка и желудочно-кишечного тракта)
В некоторых семейных случаях может быть обнаружен до появления клинических симптомов
Проявления со стороны паращитовидной железы, надпочечников, гипофиза, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта
Случайная находка заболевания щитовидной железы во время обследования на синдром МЭН
Лабораторные исследования
различная степень повышения уровня кальцитонина в сыворотке крови
Повышенный уровень CEA
Дисрегуляция кальция (вызванная нарушениями кальцитонина и паратиреоидного гормона)
Лечение
Стратегии лечения, риски и осложнения
Профилактическая тиреоидэктомия для пациентов с герминогенными мутациями RET (с учетом фенотипа RET)
Тиреоидэктомия в рекомендуемом возрасте для пациентов со специфическими мутациями RET
Тиреоидэктомия до 12 месяцев для пациентов с мутациями кодона 883, 918 и 922
Для мутаций кодона 611, 618, 620 и 634 — тиреоидэктомия в возрасте до 5 лет
Для других кодоновых мутаций: тиреоидэктомия после аномального пентагастрин-стимулированного ответа кальцитонина
Хирургические процедуры
Тотальная тиреоидэктомия
Рассечение шеи
Центральная зона (зона VI)
Если центральная зона положительна в отношении лимфатических узлов или если опухоль имеет размер более 1 см, необходимо провести ипсилатеральную диссекцию шеи
Если опухоли двусторонние, необходимо выполнить двустороннее радикальное иссечение шеи
Паратиреоидэктомия в некоторых наследственных случаях
Адъювантное лечение
Некоторым пациентам может быть показана химиотерапия, аналоги ингибиторов роста, радиоиммунотерапия против ХЭА
Радиотерапия
Внешняя лучевая радиотерапия показана в случаях с большими остаточными образованиями или отдаленными метастазами
Дополнительное лечение
Радиочастотная абляция
Молекулярная таргетная терапия (ингибиторы тирозинкиназы, нацеленные на RET-киназу)
Прогноз
Зависимость от клинической стадии и генетического типа
Общая 10-летняя выживаемость 70%-80%
Хороший прогноз в тех случаях, когда небольшие опухоли все еще ограничены щитовидной железой, случайные находки и отсутствие метастазов в лимфатических узлах (100%)
Прогноз: семейный не-MEN> диссеминированные случаи>MEN2A>MEN2B
Лучший прогноз для случаев профилактической тиреоидэктомии, худший — для случаев с метастазами в лимфатических узлах
Стадия опухоли является наиболее важным прогностическим фактором (инвазивный экстратиреоидный и метастатический)
Стадия I: 100 % выживаемость в течение 10 лет
Стадия III: 10-летняя выживаемость 65%-85%
Стадия IV: 10-летняя выживаемость 20%-50%
У молодых пациентов (<45 лет) прогноз лучше, чем у пациентов старшего возраста
У женщин прогноз несколько хуже (этот результат все еще спорный)
Метастазы в лимфатических узлах встречаются чаще (около 50%)
Отдаленные метастазы встречаются редко (около 15)
Печень, легкие, кости
Прогноз лучше у пациентов с богатым амилоидом материалом и более 75% цитокальцитонин-положительных
Если присутствуют соматические мутации RET, мутации кодона 918 являются наиболее злокачественными
Если предоперационные уровни кальцитонина и CEA в сыворотке крови высоки, они могут быть использованы в качестве последующего теста