Иммунотерапия достигла определенных успехов в лечении рака пищевода. Однако в целом не существует иммунотерапии, которая была бы официально одобрена для применения при раке пищевода. Единственный способ попробовать иммунотерапию — принять участие в клиническом испытании. Более того, иммунотерапия не является «универсальным» методом лечения и может привести к серьезным побочным эффектам.
В этой статье мы рассмотрим реальный случай из жизни, чтобы понять возможные риски иммунотерапии при раке пищевода.
Г-н Ванг, 49 лет, начал испытывать трудности с глотанием в январе 2017 года, и его симптомы прогрессивно ухудшались.
Первая консультация
Диагноз.
В феврале 2017 года он обратился в местную больницу, где гастроскопия выявила: образование, растущее на пищеводе на расстоянии 32-37 см от резцов, приводящее к сужению просвета, длиной около 5 см. последующая патология и визуализация показали: плоскоклеточная карцинома пищевода с метастазами в медиастинальные лимфатические узлы.
Хирургическая резекция.
24 февраля г-ну Вану была проведена резекция рака пищевода. Послеоперационная биопсия выявила умеренно дифференцированную сквамозную карциному с инвазией в наружную оболочку пищевода и метастазами в несколько групп близлежащих лимфатических узлов; края хирургического образца были отрицательными, что свидетельствует о «чистом разрезе».
Послеоперационная адъювантная лучевая терапия.
Поскольку в послеоперационном патологоанатомическом заключении были обнаружены метастазы в лимфатических узлах, г-н Ванг продолжал получать адъювантную радиотерапию с 20 марта по 9 мая.
После радиотерапии он был осмотрен врачом и прошел 2-недельную химиотерапию доцетаксел + цисплатин + капецитабин 14 июня и 7 июля соответственно.
Рецидивирующее заболевание
В сентябре 2017 года г-н Ван приехал в онкологическую больницу Пекинского университета, чтобы пересмотреть результаты своего первого визита.
ПЭТ-КТ-исследование показало множественные увеличенные лимфатические узлы в левом средостении, за левой диафрагмой.
КТ грудной клетки показала, что возможны рецидивы и метастазы в хирургическом анастомозе, средостении и т.д.
Показания врача.
По результатам обследования первоначально определяется, что у вас развились послеоперационные рецидивирующие метастазы. Вы недавно прошли радиотерапию в сторонней больнице, но результаты явно неудовлетворительные и являются неудачей первой линии лечения. В Китае не существует стандартного варианта лечения второй линии сквамозного рака пищевода. В настоящее время есть только два варианта: 1. попробовать другие режимы химиотерапии; 2. принять участие в клинических исследованиях иммунотерапии (например, моноклональное антитело PD-1).
Услышав это, г-н Ванг засомневался: что такое моноклональное антитело PD-1 и эффективно ли оно при раке пищевода? «Клиническое исследование» заключается в том, чтобы использовать себя в качестве мыши?
Доктор сказал.
В клинической практике многие пациенты испытывают подобную путаницу. Проще говоря, моноклональное антитело PD-1 является одним из видов ингибитора иммунных контрольных точек, и механизм его действия сильно отличается от механизма действия химиотерапии и таргетной терапии. Он предотвращает «бегство» опухолей по иммунной цепи, тем самым активизируя иммунную систему и повышая ее способность убивать опухоли.
В настоящее время эти препараты одобрены за рубежом для лечения злокачественной меланомы, лимфомы и рака легких. Однако не хватает надежных данных, подтверждающих их способность «побеждать» рак пищевода. Клинические испытания предназначены для получения этих данных, чтобы получить разрешение на продажу лекарств и охватить большее количество пациентов.
Если у вас есть возможность принять участие в клиническом исследовании, возможно, вы захотите попробовать. Конечно, не все могут принять участие в клиническом исследовании. Врачи проведут серию тестов, чтобы определить, являетесь ли вы «потенциальным бенефициаром» иммунотерапии, и только с вашего информированного согласия вы сможете присоединиться к испытанию.
Эффективна ли иммунотерапия при раке пищевода?
Попробуйте иммунотерапию
После тщательного рассмотрения г-н Ванг присоединился к клиническому исследованию и прошел 6 циклов лечения в период с 28 сентября 2017 года по 11 января 2018 года. В период приема препарата его состояние было относительно стабильным, без новых проявлений сыпи, стеснения в груди, учащенного сердцебиения, кашля, головокружения, головной боли, болей в животе, вздутия живота, слабости и других распространенных побочных эффектов.
В конце 3-го и 6-го циклов он прошел две оценки эффективности, и обе показали, что «шишка стала меньше, чем раньше, и состояние стабильное».
Побочные реакции
Однако в конце 6-го цикла на коже и склере глаз г-на Вана появилось «желтое окрашивание». Результаты биохимии крови показали высокие показатели функции печени, такие как билирубин и трансаминазы. Расширенная КТ брюшной полости показала неоднородную плотность печени, что свидетельствует об аномальных изменениях.
Согласно Общим критериям оценки неблагоприятных событий (CTCAE 5.0), изданным Министерством здравоохранения и социальных служб США, трансаминазы г-на Ванга были повышены на 4-м уровне, прямой билирубин — на 3-м уровне, а непрямой билирубин — на 2-м уровне, и необходимо как можно скорее установить причину нарушений функции печени.
Врач немедленно назначил ему симптоматическое лечение, такое как защита печени и противожелтушные средства, одновременно проведя ряд анализов, таких как обследование на вирусный гепатит и антитела к аутоиммунному заболеванию печени, все из которых оказались отрицательными. После всестороннего обследования врач определил, что у него наблюдалась токсичность печени, связанная с иммунотерапией.
Прекращение иммунотерапии
Из-за тяжести побочной реакции врач немедленно прекратил прием PD-1 моноклонального антитела и назначил ему глюкокортикоиды.
С 1 февраля 2018 года г-н Ван получал метилпреднизолон 1 мг/кг внутривенно в виде инфузии. После 7 дней приема лекарства трансаминазы, билирубин и другие показатели в основном снизились до нормы. Затем его перевели на пероральный метилпреднизолон, постепенно снижая и прекращая дозировку.
Хотя функция печени пришла в норму, он больше не мог использовать иммунотерапию. Врач назначил ему химиотерапию третьей линии, чтобы попытаться контролировать прогрессирование заболевания.
Резюме
Общие побочные эффекты ингибиторов иммунных контрольных точек включают связанную с иммунитетом кожную токсичность, гепатотоксичность, эндокринную токсичность, желудочно-кишечную токсичность, поражение легких и, в редких случаях, кардиотоксичность.
Гепатотоксичность возникает через 6-12 недель после лечения и проявляется повышением уровня трансаминаз и билирубина, обычно без явных симптомов у пациента. Поэтому во время лечения необходимо тщательно следить за функцией печени.
Если вы участвуете в клинических испытаниях иммунотерапии, рекомендуется следовать указаниям врача и регулярно проверять состояние печени. Если у вас появится пожелтение кожи или глаз, следует незамедлительно сообщить об этом врачу, чтобы определить, вызвана ли токсическая реакция печени иммунотерапией, и незамедлительно провести лечение.
Согласно рекомендациям Американского общества клинической онкологии (ASCO)/Национальной комплексной онкологической сети (NCCN), повышение трансаминаз 3-4 класса и билирубина 1 класса требует постоянного прекращения иммунотерапии; в зависимости от степени токсичности могут быть добавлены кортикостероиды для подавления иммунного ответа; если лечение не эффективно в течение 3 дней, следует добавить другие иммуносупрессивные средства (например. мортал-макролид) при низкой эффективности в течение 3 дней.
Отказ от ответственности.
Опухолевые заболевания и варианты лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть полностью индивидуальным. Данный случай не представляет собой решение о лечении для «такого же пациента». Пожалуйста, обратитесь за профессиональной консультацией к компетентному врачу относительно ваших конкретных вариантов лечения.
В соавторстве с
Онкологическая больница Пекинского университета отделение гастроинтестинальной онкологии Лю Чанг