(I) Преамбула
Первичный рак легких (далее — рак легких) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в Китае. Согласно данным, опубликованным Национальным реестром опухолей в 2014 году, в 2010 году в Китае было зарегистрировано 605 900 новых случаев рака легких (416 300 мужчин и 189 600 женщин), занимая первое место среди злокачественных опухолей (первое у мужчин и второе у женщин) и составляя 19,59% новых случаев злокачественных опухолей (23,03% у мужчин и 14,75% у женщин).
Уровень заболеваемости раком легких составил 35,23 на 100 000 (49,27 на 100 000 мужчин и 21,66 на 100 000 женщин). За тот же период число смертей от рака легких в Китае составило 486 600 (336 800 для мужчин и 166 200 для женщин), что составляет 24,87% смертей от злокачественных новообразований (26,85% для мужчин и 21,32% для женщин). Уровень смертности от рака легких составляет 27,93 на 100 000 (39,79 на 100 000 мужчин и 16,62 на 100 000 женщин).
Скрининг на рак легких в группах высокого риска полезен для раннего выявления рака легких и повышает процент излечения. Низкодозная компьютерная томография (НДКТ) в 4-10 раз чувствительнее обычной рентгенографии грудной клетки в выявлении ранней стадии рака легких и может обнаружить ранний периферический рак легких. Согласно Международному плану действий по раннему выявлению рака легких, ежегодное обследование с помощью ЛДКТ позволяет выявить 85% периферических раков легких I стадии, а ожидаемая выживаемость через 10 лет после процедуры составляет 92%.
Национальное испытание по скринингу рака легких в США показало, что скрининг с помощью ЛДКТ снижает смертность от рака легких на 20%, что делает его наиболее эффективным средством скрининга рака легких. В Китае ЛДКТ в настоящее время рекомендуется в нескольких региональных пилотных технических руководствах для скрининга рака, раннего выявления и лечения групп высокого риска.
Руководство Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) предлагает факторы риска для скрининга рака легких, включая историю курения (текущую и прошлую), воздействие радона, историю профессиональной деятельности, историю рака, семейную историю рака легких, историю болезни (хроническая обструктивная болезнь легких или туберкулез) и воздействие дыма (пассивное курение).
Статус риска был разделен на 3 группы.
(1) Группа высокого риска: возраст 55-74 года, стаж курения ≥30 пачек в год, история отказа от курения <15 лет (категория 1); или возраст ≥50 лет, стаж курения ≥20 пачек в год, наличие дополнительных факторов риска, кроме пассивного курения (категория 2B). (2) Группа промежуточного риска: возраст ≥50 лет, стаж курения или пассивного курения ≥20 пачек в год, отсутствие других факторов риска. (Руководство NCCN рекомендует проводить скрининг на рак легких в группе высокого риска, но не в группах низкого и промежуточного риска. В целях дальнейшей стандартизации практики лечения рака легких в Китае, повышения уровня лечения рака легких в медицинских учреждениях, улучшения прогноза больных раком легких, а также обеспечения качества и безопасности медицинской помощи, Медицинское управление Национальной комиссии по здравоохранению и планированию семьи поручило Профессиональному комитету по клинической химиотерапии онкологии Китайской противораковой ассоциации обновить первоначальный "Свод правил лечения первичного рака легких (издание 2010 года)" Министерства здравоохранения и разработать данный свод правил. (II) Клинические проявления 1. на ранней стадии рак легких может не иметь явных симптомов, но когда болезнь развивается до определенной степени, часто появляются следующие симптомы: (1) Раздражающий сухой кашель. (2) Кровь в мокроте или кровавая мокрота. (3) Боль в груди. (4) Лихорадка. (5) Одышка. Если респираторные симптомы не снимаются симптоматическим лечением более 2 недель, особенно кровь в мокроте, раздражающий сухой кашель или усугубление существующих респираторных симптомов, то следует сильно насторожиться в отношении возможности рака легких. 2. Когда рак легких вторгается в окружающие ткани или метастазирует, могут появиться следующие симптомы. (1) Осиплость, когда опухоль иннервирует гортанный нерв. (2) Опухоль, инвазирующая верхнюю полую вену, проявляющаяся симптомами синдрома обструкции верхней полой вены, такими как отек лица и шеи. (3) Опухоль проникает в плевру и вызывает плевральный выпот, который часто бывает кровянистым; большое количество выпота может вызвать одышку. (4) Опухоль, инвазирующая плевру и грудную стенку, может вызывать постоянную и сильную боль в груди. (5) Рак легкого в апикальной части верхней доли может инвазировать и сдавливать органы и ткани, расположенные у входа в грудную клетку, такие как первое ребро, подключичные артерия и вена, нерв плечевого сплетения, шейный симпатический нерв и т.д., вызывая сильную боль в груди, венозное возмущение верхней конечности, отек, боль в руке и нарушение движения верхней конечности, ипсилатеральное опущение верхнего века и лица, сужение зрачка, инверсию глаза, потливость лица и другие проявления синдрома шейного симпатического нерва. (6) Недавние неврологические признаки и симптомы, такие как головная боль, тошнота, головокружение или помутнение зрения, следует рассматривать как возможные метастазы в головной мозг. (7) Постоянная фиксированная боль в костях, повышенная щелочная фосфатаза плазмы или кальций крови должны рассматриваться как возможные костные метастазы. (8) Боль в правой верхней части живота, гепатомегалия, повышение щелочной фосфатазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы или билирубина следует рассматривать как возможные метастазы в печень. (9) В случае подкожных метастазов узелки могут прощупываться под кожей. (10) Гематогенные метастазы в другие органы могут проявляться симптомами, соответствующими метастатическому органу. (3) Физический осмотр 1. у большинства пациентов с ранней стадией рака легких нет никаких очевидных положительных физических признаков. 2. у пациентов наблюдаются внелегочные признаки неизвестного происхождения и постоянства, такие как пестичные и ступообразные пальцы рук (ног), не блуждающая боль в суставах, увеличение мужской груди, темная кожа или дерматомиозит, атаксия и флебит. 3. У пациентов с очень подозрительными клиническими проявлениями рака легкого при физикальном обследовании выявляется паралич голосовых связок, синдром обструкции верхней полой вены, признаки Хорнера, синдром Панкоста и т.д., что указывает на возможность местной инвазии и метастазирования. 4. у пациентов с высоко подозрительными клиническими проявлениями рака легкого при физикальном обследовании выявляется гепатомегалия с узелками, подкожные узелки и увеличенные лимфатические узлы в надключичной ямке, что указывает на возможность отдаленного метастазирования. (iv) Исследование изображений Основные методы визуализации рака легких включают рентгенографию грудной клетки, КТ, магнитно-резонансную томографию (МРТ), УЗИ, ядерную визуализацию и позитронно-эмиссионную томографию/компьютерную томографию (ПЭТ-КТ). Они в основном используются для диагностики, стадирования, повторного стадирования, мониторинга и прогноза рака легких. В процессе диагностики и лечения рака легких один или несколько методов визуализации должны быть выбраны разумно и эффективно в соответствии с различными целями обследования. 1. рентгенография грудной клетки: рентгенография грудной клетки является основным визуализирующим исследованием до и после лечения рака легких и обычно включает фронтальную и боковую рентгенограммы грудной клетки. При наличии сомнений относительно основного изображения рентгенограммы грудной клетки, или при необходимости понять детали изображения, отображаемого на рентгенограмме грудной клетки, или при необходимости найти другую информацию, полезную для постановки диагноза, следует целенаправленно выбрать дополнительные методы визуализации. 2. КТ грудной клетки: КТ грудной клетки может отобразить большое количество информации, которую трудно найти на рентгенограммах грудной клетки, что позволяет эффективно обнаружить ранний периферический рак легкого и дополнительно проверить расположение и степень поражения, а также определить его доброкачественную и злокачественную природу, и в настоящее время является наиболее важным и широко используемым инструментом визуализации для диагностики, стадирования, оценки эффективности и последующего наблюдения после лечения рака легкого. Это наиболее важный и широко используемый инструмент визуализации в диагностике, стадировании, оценке результатов и последующем наблюдении за раком легкого после лечения. При поражениях в грудной клетке, которые трудно диагностировать качественно, для получения цитологического или гистологического диагноза можно использовать чрескожную аспирационную биопсию легких, проводимую с помощью КТ. Для скрининга рака легкого в группах высокого риска рекомендуется проводить LDCT-сканирование грудной клетки. КТ и тонкослойная реконструкция являются основными методами скрининга и диагностики легочных узелков. Для изолированных узелков ≤2 см в легком следует регулярно проводить тонкослойную реконструкцию и мультипланарную реконструкцию; для узелков, которые не могут быть окончательно диагностированы при первичной диагностике, следует назначить интервалы последующего КТ-обследования в зависимости от размера и плотности узелка; во время последующего наблюдения следует отмечать изменения размера и плотности узелка, особенно увеличение солидного компонента в некоторых солидных узелках и появление реального компонента в несолидных узелках. МРТ: МРТ может использоваться выборочно в грудной клетке для определения инвазии грудной стенки или средостения; чтобы показать связь между надлегочной бороздой и нервами плечевого сплетения и кровеносными сосудами; чтобы отличить улитковую массу от ателектаза и обструктивной пневмонии; для пациентов, которым противопоказано введение контрастного вещества йода, это предпочтительный метод исследования для наблюдения за инвазией средостения и улитковых сосудов и увеличением лимфатических узлов; это также ценно для отличия фиброза после радиотерапии от Он также ценен для выявления фиброза и рецидива опухоли после радиотерапии. МРТ особенно подходит для определения наличия метастазов в головном и спинном мозге, и МРТ с усилением головного мозга следует использовать в качестве рутинного предоперационного стадирования рака легких; МРТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении метастазов в полости костного мозга и может использоваться в соответствии с клиническими потребностями. 4.Ультразвуковое исследование: в основном используется для выяснения наличия метастазов в солидные важные органы в брюшной полости и в брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлах, а также для исследования двусторонних надключичных ямок лимфатических узлов; при внутрилегочных поражениях или поражениях в прилегающей грудной стенке можно определить их кистозную или солидную природу и выполнить пункционную биопсию под контролем УЗИ; УЗИ также широко используется для выделения и локализации плеврального выпота и перикардиального выпота. 5. Сканирование костей: рутинное обследование для определения костных метастазов рака легких. Если сканирование костей позволяет заподозрить метастазы, для проверки подозрительной области проводится МРТ, КТ или ПЭТ-КТ. 6. исследование ПЭТ-КТ: рекомендуется для тех, кто в состоянии это сделать. Это лучший метод для диагностики, стадирования и повторного стадирования рака легкого, оценки эффективности и прогноза. (v) Эндоскопия 1. Бронхоскопия: Бронхоскопические методы являются наиболее часто используемыми методами диагностики рака легких, включая бронхоскопическое щеточное исследование, биопсию, игольчатую аспирацию и бронхиальный лаваж для получения цитологического и гистологического диагноза. Комбинация этих методов может увеличить процент обнаружения. 2. трансбронхиальная аспирация иглой (TBNA) и эндобронхиальная аспирация трансбронхиальной иглой под контролем ультразвука (EBUS-TBNA): позволяет пунктировать трахеальные или парабронхиальные лимфатические узлы и образования, чтобы помочь в диагностике рака легких и стадировании лимфатических узлов. EBUS-TBNA может быть выполнена в режиме реального времени для получения точного патологоанатомического и цитологического диагноза поражения раком легких и метастазов лимфатических узлов, и является более безопасной и надежной. 3. трансбронхиальная легочная биопсия (ТБЛБ): может выполняться под руководством рентгена, КТ, УЗИ дыхательных путей, виртуальной бронхоскопии, электромагнитной навигационной бронхоскопии и тонкой бронхоскопии и подходит для диагностики периферических легочных поражений (ПЛП) в наружных и внешних 2/3 легких. Медиастиноскопия: как эффективный метод подтверждения диагноза рака легкого и оценки стадирования лимфатических узлов, в настоящее время является золотым стандартом клинической оценки состояния средостенных лимфатических узлов при раке легкого. 5.Торакоскопия: она позволяет точно диагностировать и определить стадию рака легких. При ранней стадии рака легких, когда патологические образцы не могут быть получены с помощью ТБЛБ и трансторакальной игольчатой аспирации (ТТНА), особенно при небольших узловых поражениях легких, торакоскопическая клиновидная резекция поражения позволяет установить точный диагноз и провести лечение. При раке легкого средней и поздней стадии может быть проведена торакоскопическая биопсия лимфатических узлов, плевры и перикарда, гистологическое и цитологическое исследование плевральной жидкости и перикардиального выпота, чтобы обеспечить надежную основу для составления комплексного плана лечения и индивидуального плана лечения. (vi) Другие методы обследования 1. Цитология мокроты: Это один из простых и удобных неинвазивных методов диагностики рака легких. 2.TTNA: Пункция внутригрудных образований или лимфатических узлов может быть выполнена под руководством КТ или УЗИ. 3.Торакоцентез: Торакоцентез может быть выполнен для получения плевральной жидкости для цитологического исследования. 4. Плевральная биопсия: При плевральных выпотах с неизвестным диагнозом плевральная биопсия может улучшить процент положительных результатов. 5. Биопсия поверхностных лимфатических узлов и подкожных метастатических узлов: Для пациентов с увеличением поверхностных лимфатических узлов и подкожных метастатических узлов следует регулярно проводить аспирацию иглой или биопсию для получения патологического диагноза.