Диабетическая нефропатия является причиной номер один конечной стадии почечной недостаточности в развитых странах Запада и временно занимает второе место по распространенности в Китае. Считается, что с автоматизацией общества и чрезмерным питанием диабетическая нефропатия скоро заменит гломерулонефрит в качестве убийцы номер один для здоровья почек. Однако существуют различные методы лечения диабетической нефропатии, и результаты не очевидны. Сейчас мы сравним и обобщим некоторые методы лечения, применяемые в последние годы.
I. Цель контроля уровня сахара в крови
Гликемический контроль является основой лечения диабетической нефропатии. В прошлом упор делался на интенсивное снижение уровня глюкозы, требуя, чтобы гликемический контроль был в пределах нормы, что давало определенный эффект для некоторых молодых пациентов, но имело обратный эффект для пожилых и ослабленных пациентов. Многие исследования показали, что смертность при диабетической нефропатии имеет U-образную кривую, т.е. слишком низкий или слишком высокий гликемический контроль увеличивает смертность, поэтому цель гликемического контроля должна быть определена соответствующим образом. Молодым и здоровым людям следует поддерживать уровень глюкозы в крови на уровне 6,5 ммоль/литр и гликированный гемоглобин на уровне 6,5%, а пожилым и ослабленным людям — до 7,0 ммоль/литр и гликированный гемоглобин на уровне 7%.
II. Выбор препарата, снижающего уровень глюкозы
Выбор инсулина должен быть самым идеальным препаратом как для диабетической нефропатии I, так и II типа, но из-за необходимости длительных инъекций, приносящих пациентам массу неудобств в лечении, для значительной части пациентов с диабетической нефропатией II типа это пустая трата времени, поэтому разумный выбор пероральных гипогликемических препаратов крайне необходим. Большинство глюкозопонижающих препаратов доступны на ранних стадиях диабетической нефропатии. По мере ухудшения почечного нарушения следует выбирать глюкозопонижающие препараты, которые не оказывают или оказывают меньшее влияние на функцию почек.
У пациентов с декомпенсацией функции почек следует по возможности избегать применения бигуанидных гипогликемических средств, таких как метформин; сульфонилмочевинные гипогликемические средства, такие как глифенилмочевина и гликлазид, выводятся в основном через почки, поэтому их не следует принимать; глимепирид может выводиться через желчевыводящие пути и может приниматься при легкой или умеренной почечной недостаточности, а глиптон практически не выводится почками и может использоваться у пациентов с почечной недостаточностью. Чтобы избежать побочных реакций, таких как гипогликемия, обычно рекомендуется, чтобы креатинин Во избежание побочных эффектов, таких как гипогликемия, обычно рекомендуется прекратить применение препарата, если клиренс креатинина составляет менее 30 мл/мин; лигнаны, такие как миглинид и репаглинид, редко выводятся через почки и могут применяться при почечной недостаточности, но доза не должна быть слишком высокой; препараты, повышающие чувствительность к инсулину, такие как росиглитазон и пиоглитазон, могут применяться при почечной недостаточности из-за эффекта увеличения веса и токсичности печени, которые в прошлом применялись реже, но в последние годы наблюдается тенденция к увеличению их применения; препараты, снижающие постпрандиальную глюкозу. Препараты ингибиторы глюкозидазы акарбоза и воглибоза не оказывают неблагоприятного воздействия на функцию печени и почек, но повышают риск гипогликемии, когда креатинин крови превышает 180 ммоль/л, и их следует отменить; ингибиторы ДПП-4 могут подавлять апоптоз β-клеток, способствовать неогенезу β-клеток и увеличивать количество β-клеток у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, среди которых представлены препараты селегилин, лиглиптин и саксаглиптин, с безопасностью Значительное улучшение. Лиглиптин можно принимать на всех стадиях почечной недостаточности, но требуется тщательное снижение дозы.
Ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы, обладающие очень хорошим гипогликемическим эффектом без побочных эффектов других препаратов, представлены даглитазоном, каглитазоном и иглитазоном, однако недавно было установлено, что шанс развития инфекции значительно увеличивается у пациентов, которые применяются в комбинации с кайто (альфадроксилом).
Препараты для контроля протеинурии
Существует широкий спектр методов лечения для борьбы с протеинурией, но удовлетворительных методов не хватает.
Препараты делятся на следующие категории в соответствии с их различными белково-понижающими эффектами.
1. ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина
Эти два класса препаратов в настоящее время эффективны при гипертонии и заболеваниях сердца, а также оказывают достаточно сильное действие на протеинурию при различных хронических заболеваниях почек. Эти два класса препаратов, несомненно, могут быть использованы при диабетической нефропатии в сочетании с гипертонией. Лучшие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента включают беназеприл, периндоприл и эналаприл, а лучшие блокаторы рецепторов ангиотензина — валсартан, ирбесартан и темисартан. Они также оказывают значительное влияние на большие объемы протеинурии.
2. блокаторы рецепторов альдостерона
Классическим препаратом является спиронолактон, который оказывает сильное ингибирующее действие на протеинурию при различных хронических заболеваниях почек, а также может задерживать прогрессирование хронических заболеваний почек, и может значительно снизить протеинурию при диабетической нефропатии. В последние годы увеличилось применение эплеренона, который сильнее связывается с рецепторами альдостерона, и считается, что с продвижением этого препарата будут достигнуты лучшие результаты в лечении диабетической нефропатии.
3. Препараты для восстановления гломерулярной базовой мембраны
Важной причиной протеинурии является разрушение барьера отрицательного заряда гломерулярной базовой мембраны. Гепарин отрицательно заряжен и оказывает хорошее восстанавливающее действие на базовую мембрану и может быть использован для лечения протеинурии, вызванной различными причинами. Однако гепарин необходимо вводить подкожно или внутривенно, а при диабетической нефропатии требуется более длительный период дозирования, поэтому он причиняет пациентам массу неудобств. Сулодексид — это перорально применяемое высокоочищенное мукополисахаридное соединение, состоящее из 80% гепарансульфата и 20% дерматансульфата. Его химическая структура аналогична структуре гепарина и может оказывать эффект контроля протеинурии за счет снижения распада эндогенного гепарина в организме. Из-за своей высокой цены он в основном используется в лечении диабетической нефропатии, при этом были достигнуты хорошие результаты. Сулодексид, по-видимому, не обладает значительной эффективностью при прогрессирующей диабетической нефропатии, поэтому рекомендуется раннее назначение препарата.
4. активаторы рецепторов витамина D
Эти препараты могут уменьшить протеинурию и повреждение почек за счет ингибирования пролиферации тилакоидных клеток и уменьшения увеличения внеклеточного матрикса. При диабетической нефропатии они могут контролировать протеинурию в тех случаях, когда ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина неэффективны.
5. антагонисты эндотелина
Препарат с прямым ингибирующим действием на эндотелин, атрасентан, использовался для лечения протеинурии и дебютировал в лечении диабетической нефропатии, его основными недостатками являются увеличение веса и индукция сердечной недостаточности.
6. прямые ингибиторы ренина
Алискирен Алискирен является непептидным блокатором ренина, может блокировать ренин-ангиотензиновую систему в первом звене, снижать активность ренина, уменьшать продукцию ангиотензина II и альдостерона, не влияет на метаболизм брадикинина и простагландинов, играет роль в лечении гипертонии и лечении сердечно-сосудистых заболеваний, оказывает значительное защитное действие на почки. При диабетической нефропатии также достигнуты значительные результаты.
7.Антифибротические препараты
Толипиридон может противодействовать фактору роста соединительной ткани и показал свою эффективность в лечении очагового гломерулосклероза и идиопатического легочного фиброза. Предварительные наблюдения показывают, что небольшие дозы толипиридона могут улучшить скорость гломерулярной фильтрации, но нет защитного эффекта на соотношение альбумина и креатинина в моче.
8. ингибиторы протеинкиназы С
Рубоксистаурина метансульфоната гидрат — это препарат для лечения диабетической ретинопатии со средним снижением протеинурии около 28% при лечении диабетической нефропатии, который рекомендуется пациентам с плохими результатами лечения другими препаратами или комбинированной ретинопатией.
9. противовоспалительные препараты
Репрезентативный препарат гексокетоцин является производным метилксантина, обладающим значительным противовоспалительным, антипролиферативным и антифибротическим действием, и, как сообщается, обладает эффектом снижения протеинурии, но автор применил сотни случаев и не увидел никакого значительного эффекта.
IV. Другие виды терапии
Было показано, что трансплантация островковых клеток обеспечивает хороший гликемический контроль и обращает вспять повреждения, вызванные диабетом; витамин Е и витамин В6 оказывают некоторое влияние на протеинурию при диабетической нефропатии; аутологичная трансплантация стволовых клеток, в теории, имеет лучший эффект, но технология незрелая, и нет хороших данных в ее поддержку.