I. Восстановительный период шизофрении
Естественное течение шизофрении обычно можно разделить на продромальную фазу, активную фазу и резидуальную фазу. Примерно у половины больных шизофренией болезнь развивается в возрасте от 20 до 30 лет, у немногих — в детстве, юности или после среднего возраста, и у очень немногих — в пожилом возрасте. В большинстве случаев начало заболевания является хроническим или подострым, и форма начала заболевания имеет определенную связь с клиническим типом и прогнозом.
Течение шизофрении можно условно разделить на 3 основные фазы: продромальную, активную и резидуальную. Течение болезни может быть интермиттирующим или непрерывным, при этом наиболее распространенное течение обычно состоит из нескольких эпизодов (активная фаза), перемежающихся с остаточной фазой функциональных нарушений. Степень функциональных нарушений в резидуальной фазе, как правило, увеличивается вместе с приступами в первые несколько лет после начала заболевания, но может прогрессировать менее интенсивно на более поздних стадиях болезни. У тех, у кого болезнь протекает длительно, она становится хронической и наблюдается снижение умственной активности.
Восстановительный период — это процесс, в ходе которого больной шизофренией находится на системном лечении. Системное лечение шизофрении с помощью лекарств обычно делится на фазу лечения, фазу консолидации и фазу поддержания. Под периодом восстановления обычно понимается период, когда психиатрические симптомы пациента в основном контролируются, его аффект улучшается, а поведение в основном нормализуется после окончания острой фазы лечения. Период восстановления фактически начинается во время фазы консолидации медикаментов и продолжается до конца поддерживающей фазы медикаментов, а в некоторых случаях может длиться дольше.
Лечение в период реабилитации
Лечение в период реабилитации включает в себя медикаментозное лечение, психотерапию и социальную реабилитацию
Лекарства: Причина шизофрении пока не известна, и текущее лечение может быть только симптоматическим. Однако у пациентов с шизофренией наблюдаются ранние органические изменения в головном мозге, проявляющиеся дегенеративными изменениями нервных клеток и дегенерацией нейронов в соответствующих областях, что приводит к атрофии и гибели нейронов. Антипсихотические препараты могут повышать уровень NGF (эпидермального фактора роста) и BDNF (мозгового фактора роста нервов), создавая защиту для нервных клеток в мозге, и могут способствовать повышению выживаемости и росту нервных клеток.
Клинически доказано, что у пациентов с шизофренией, прошедших систематическое и регулярное лечение, прогноз значительно отличается от прогноза пациентов, которые лечились неформально, или слишком рано прекратили прием лекарств, или не лечились, причем у первых уровень социального функционирования и состояние более стабильное, чем у вторых. Поэтому основой выздоровления от шизофрении является медикаментозное лечение, регулярное и систематическое. Без хорошего медикаментозного лечения трудно говорить о выздоровлении, если состояние пациента хорошо контролируется.
Психологическое лечение: На сегодняшний день не существует психологического лечения, которое привело бы к выздоровлению от шизофрении. Уменьшение симптомов, снижение частоты рецидивов и улучшение социальной адаптации являются основными целями психотерапии шизофрении. Психотерапия является дополнением к медикаментозному лечению, и психотерапия при шизофрении обычно назначается на этапе выздоровления или в промежутке между болезнью и хронической фазой заболевания. Обычно используются следующие психотерапевтические подходы.
1) Психообразовательное и поддерживающее лечение, которое дает базовые знания о природе, процессе развития и лечении психических заболеваний.
2) Поведенческие методы, включая обучение социальным навыкам, поведенческую терапию — с упором на обучение социальным навыкам, профессиональную реабилитацию, программы ассертивного лечения в сообществе и т.д., которые эффективны для улучшения трудоспособности, снижения уровня реадмиссии и предотвращения рецидивов.
3) Семейная терапия: включает в себя семейное обучение и вмешательство в семью на базе сообщества, чтобы помочь членам семьи понять существующие проблемы и пути их решения.
III. О восстановлении социальных функций
Социальное функционирование пациентов включает четыре различных измерения, в том числе социально полезную деятельность (работа, учеба и т.д.), личные и социальные отношения, уход за собой, вмешательство и агрессивное поведение.
Шизофрения — это хроническое, рецидивирующее заболевание с высокой частотой рецидивов, которое может серьезно нарушить социальное функционирование и трудоспособность. Многие пациенты, у которых после перерыва в лечении происходит рецидив, уже не могут функционировать на прежнем уровне, что создает огромное бремя для семьи и общества. У пациентов с шизофренией уже во время первого эпизода нарушено функционирование. В прошлом многие врачи были склонны концентрироваться на борьбе с симптомами в ущерб улучшению функциональности. Когда функционирование пациентов нарушается, роли и социальные отношения, предоставленные обществом, постепенно утрачиваются. Например, низкая трудоспособность и возможности трудоустройства; мало браков и много разводов после болезни; сокращение или исчезновение социальных сетей; низкая способность к самостоятельной жизни.
Руководство Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по лечению шизофрении определило улучшение социального функционирования как конечную цель лечения шизофрении. Когда социальное функционирование пациента улучшается, это не только облегчает болезнь, сокращает ее течение и улучшает результаты лечения пациента, но и значительно снижает нагрузку на общество и семью пациента, а также действительно позволяет пациенту вернуться в общество. Чем раньше вмешательство для функционального восстановления пациентов с шизофренией, тем лучше. В прошлом функциональное восстановление часто скрывалось за симптомами и нередко игнорировалось клиницистами.
По мере развития концепций лечения содействие восстановлению социальных функций пациентов стало наиболее важной целью лечения шизофрении. При клиническом лечении врачи должны как можно раньше вмешиваться в процесс восстановления функций, оптимизируя схемы приема лекарств, сочетая психотерапию в период восстановления и как можно раньше проводя реабилитационные тренинги, чтобы уровень функционирования пациента мог восстановиться до оптимального состояния.
IV. Обучение в школе для выздоравливающих пациентов
Большинство больных шизофренией сегодня — это подростки, большинство из которых находятся в младшем и старшем школьном возрасте. Особенно важно управлять взаимоотношениями между лечением и учебой. На ранних стадиях заболевания состояние более тяжелое, и у пациентов больше галлюцинаций и бреда. Лечение на этой стадии является медикаментозным, с более высокими дозами лекарств. С одной стороны, симптомы оказывают большое влияние на психическое состояние пациента, и внимание к учебе сильно рассеивается; с другой стороны, бдительность, концентрация и память пациента также сильно страдают от антипсихотических препаратов. В этот момент, если человек настаивает на учебе, ему приходится учитывать действие лекарств и эффект от лечения, поэтому лечение и учеба неизбежно проигрывают друг другу.
Поэтому рекомендуется сделать перерыв в лечении или учебе, пока состояние не будет под контролем и доза лекарств не будет снижена, чтобы не повлиять на лечение и учебу пациента. Поддерживающее лечение обычно начинается после окончания периода лечения и консолидации. Фаза поддержания — лучшее время для возобновления занятий для большинства пациентов. Слишком раннее возобновление занятий все равно окажет значительное влияние на болезнь и прием лекарств; слишком позднее возобновление занятий затруднит адаптацию пациента.
В начале лечения целесообразно выбирать препараты с низким седативным эффектом и низким побочным действием, чтобы даже небольшие дозы антипсихотических препаратов, принимаемые в период поддержания, не оказывали значительного негативного влияния на учебу и другие функции пациента.
В преддверии экзамена, если пациент принимает большую дозу лекарств, дозу можно уменьшить за неделю до экзамена, чтобы уменьшить или устранить влияние лекарств на обучение, и вернуться к первоначальной дозе сразу после экзамена. Что касается того, как следует корректировать дозу лекарства, то это следует делать в зависимости от состояния пациента, и рекомендуется следовать советам врача пациента, а не корректировать дозу лекарства силами семьи или самого пациента.
V. Социальная функция пациентов, находящихся на излечении
Пациенты в реабилитационном периоде в основном оправились от болезни, но через 3-4 месяца медикаментозного лечения или госпитализации
1) Пациенты, которые проходили лечение в течение длительного периода времени и были социально изолированы в течение более длительного периода времени, могут не сразу адаптироваться к нормальной социальной жизни;
2) У пациентов могут сильно измениться размеры тела или вес, они могут бояться выходить на улицу или общаться с другими людьми из-за низкой самооценки или страха, что над ними будут смеяться;
3) Пациенты могут испытывать низкую самооценку, страх не вписаться в общество, отсутствие уверенности и депрессию из-за давления школы или работы.
4) У небольшого числа пациентов может наблюдаться некоторая степень нарушения психических функций в связи с длительным течением заболевания. В результате вышесказанного большинство пациентов реагируют инстинктивно, отстраняясь, избегая других людей и оставаясь в целом одни дома. Или же, хотя часто они твердо намерены пойти на работу или в школу, они прибегают к избеганию или находят различные оправдания, чтобы отложить выход в свет или на работу и учебу, когда приходит время. Они испытывают тревогу или беспокойство из-за стресса, связанного с выходом на улицу, и успокаиваются, спрятавшись дома, или же уровень стресса временно снижается, а спокойствие восстанавливается.
Однако, как мы уже говорили, психическое восстановление — это не только устранение симптомов, но главным образом относится к восстановлению социальных функций. Для восстановления социальных функций медикаменты являются лишь основой, а роль самих медикаментов в восстановлении социальных функций ограничена, в это время психотерапия и функциональное обучение поведению являются ключом к решению фундаментальной проблемы.
В этот период следует восстановить социальную функцию пациента, прежде всего, объяснив ему правила возникновения, лечения и выздоровления психического заболевания и важность восстановления социальной функции. Во-вторых, пациент должен быть настроен на преодоление низкой самооценки и укрепление уверенности в себе, чтобы вернуться к нормальной жизни. В-третьих, поведенческое обучение должно быть настойчивым и проводиться последовательно, и тогда оно будет эффективным. Разных пациентов следует лечить разными методами или с разной интенсивностью. Например, их следует поощрять к прогулкам, пациентов, у которых раньше было больше друзей, следует поощрять к контактам и встречам со своими друзьями, а учеников следует поощрять к активному участию в школьных или классных групповых мероприятиях и больше общаться с одноклассниками после школы. Для пациентов, у которых раньше было меньше друзей, поощряйте их выходить на прогулки и общаться с другими людьми в обществе.
Поощряйте их самостоятельно справляться с домашними делами, например, самостоятельно ходить за покупками или оплачивать счета за коммунальные услуги. Усильте посещение родственников, игры и т.д. во время каникул. Короче говоря, принцип восстановления социального функционирования пациента заключается в том, что чем больше пациент беспокоится, тревожится или боится чего-то или какой-то сцены, тем меньше он должен избегать ее и тем активнее он должен в ней участвовать. Следствием избегания является то, что пациент временно достигает душевного спокойствия, но низкая самооценка и нервозность пациента не уменьшаются сами по себе, а только усугубляются. И наоборот, при активном участии пациент может временно расстроиться или занервничать, но с увеличением участия пациент постепенно станет спокойнее и увереннее. Важно отметить, что в процессе возобновления социальной активности пациента
1) Будьте постепенными, не слишком энергичными в начале, и постепенно увеличивайте интенсивность или продолжительность участия по мере прогресса пациента.
2) Пациента следует положительно поощрять за достигнутый им прогресс и дать ему возможность увидеть изменения и повысить свою уверенность.