Гиперурикемия и подагрический артрит стали обычным и распространенным явлением в Китае. Подагра поражает 95% мужчин, с пиковым возрастом начала заболевания в 40-45 лет, и связана с абдоминальным ожирением, гиперлипидемией, гипертонией и диабетом, а также предрасполагает к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Типичная подагра делится на четыре стадии.
1. фаза бессимптомной гиперурикемии
Симптоматическая гиперурикемическая фаза наступает, когда уровень мочевой кислоты в крови превышает 416 ммоль/л. Этот период может длиться много лет, но частота возникновения подагры увеличивается по мере течения заболевания и повышения показателей мочевой кислоты.
2. фаза острой атаки
Острый подагрический артрит возникает в 80% случаев по ряду причин, таких как употребление продуктов с высоким содержанием пуринов (морепродукты и субпродукты животных), злоупотребление алкоголем, переутомление, местные травмы суставов, стимуляция холодом, мочегонные и химиотерапевтические препараты. 2/3 случаев подагрического артрита начинается с первого пальца ноги и плюсневого сустава, с острым локализованным покраснением, припухлостью, жаром и болью, ограничением движений, преимущественно ночью, с быстрым началом и сильной болью, которая может пройти в течение нескольких дней или недель.
3. бессимптомный интермиттирующий период
Повторные приступы подагрического артрита могут сопровождаться образованием подагрических камней, обычно на олекраноне, но также часто на первом пальце ноги и плюсневой кости, что является характерным поражением при подагре.
4. хроническая фаза
У сорока процентов пациентов с хронической подагрой наблюдается поражение почек, проявляющееся в виде хронической нефропатии мочевой кислоты, мочевых камней, а также острой нефропатии мочевой кислоты с триггерами, которая может быстро привести к почечной недостаточности. Камни мочевой кислоты не видны на рентгеновских снимках и могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании. Хроническая нефропатия мочевой кислоты рано проявляется тубулопатией, выраженной повышенной ноктурией, низким удельным весом мочи и, в некоторых случаях, прогрессирующей почечной недостаточностью.
Диагностические критерии подагрического артрита (диагностические критерии Американской ассоциации ревматизма)
1. Кристаллы мочевой кислоты обнаруживаются в синовиальной жидкости.
2. камни при подагре, подтвержденные химическим анализом.
3. лица с 6 из следующих 12 заболеваний.
(1) Острый артритический эпизод > 1;
(2) Максимальное воспаление суставов в течение 1 дня ;
(3) Моноартрит ;
(4) Покраснение суставов ;
(5) Боль или припухлость метатарзофалангового сустава при бурсите;
(6) Односторонний [сустав пальца ноги;
(7) Односторонний тарзометатарзальный сустав;
(8) Подозрение на камень при подагре;
(9) Высокое содержание мочевой кислоты в крови;
(10) Асимметричный отек одного сустава (рентгенограмма);
(11) Субкортикальная киста без разрушенного кольца (рентгенограмма);
(12) Отрицательная культура синовиальной жидкости в начале артрита.
Диагноз подагрического артрита может быть поставлен при наличии любого из трех вышеперечисленных признаков.
Принципы лечения подагры
Цель: контролировать уровень мочевой кислоты в крови до 357 мкмоль/л (6
мг/дл) или менее для растворения образовавшихся кристаллов урата и предотвращения образования новых кристаллов. Лечение острого подагрического артрита; профилактика острых приступов подагры; коррекция гиперурикемии и предотвращение отложения уратов в суставах, почках и других тканях; лечение хронических осложнений.
Лекарственное лечение острого подагрического артрита
Цели: Быстрое купирование воспаления, облегчение симптомов и восстановление функций.
Виды препаратов: НПВС, глюкокортикоиды и колхицин. Выбор препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты в острой фазе, не только неэффективен, но и может усугубить или продлить течение заболевания в острой фазе. Напротив, пациенты, получающие препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, могут продолжать принимать препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, когда во время лечения возникает острый приступ подагрического артрита, а противовоспалительные болеутоляющие средства должны быть добавлены незамедлительно.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Они оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие и могут быть быстро эффективными. Они становятся препаратами первого выбора для лечения подагрического артрита, и чем раньше они применяются, тем лучше противовоспалительный и обезболивающий эффект и тем короче продолжительность лечения. НПВС повышают риск желудочно-кишечных кровотечений, однако применение селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (COX2) связано с минимальными желудочно-кишечными побочными эффектами.
Глюкокортикоиды
Может быть эффективен при лечении острых приступов подагры. Глюкокортикостероиды не рекомендуются в качестве системной терапии, за исключением коротких периодов, когда пациент не реагирует на все другие препараты, или когда не переносятся побочные эффекты, или у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью. При возникновении острых приступов подагры у пациентов с почечной недостаточностью (уровень креатинина крови >2 мг/л или 177,4 мкмоль/л), глюкокортикоиды следует применять перорально в течение короткого периода времени.
Колхицин
Колхицин оказывает лечебное и диагностическое действие при остром подагрическом артрите, и в прошлом использовался колхицин по 0,5 мг или 0,6 мг/2 ч до тех пор, пока боль и припухлость суставов не будут контролироваться, но максимальная суточная доза не должна превышать 6 мг. Препарат был постепенно выведен из использования в качестве второй линии лечения острых приступов подагрического артрита как на национальном, так и на международном уровне.
Стратегии лечения, снижающего уровень мочевой кислоты
Сроки лечения
Частые обострения артрита с более чем 2-3 эпизодами в год; наличие подагрических камней или подагрических мочевых камней или хронической подагрической болезни почек; мочевая кислота в крови >536 мкмоль/л (9 мг/дл), несмотря на диетический контроль; костная деструкция сустава на рентгенограмме.
Цели лечения, направленного на снижение уровня мочевой кислоты
Уровень мочевой кислоты в крови ниже 357µmol/L.
Выбор подходящих препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты
Экскреторные препараты мочевой кислоты включают бензбромарон, пробенецид и бензосульфон; ингибиторы синтеза мочевой кислоты: аллопуринол и новый препарат фебуксостат; стимуляторы катаболизма мочевой кислоты: лабриназа и полигликолевая уриказа.
Выбор препаратов в зависимости от функции почек, общей 24-часовой экскреции мочевой кислоты и образования камней при подагре
Традиционные ингибиторы выработки мочевой кислоты, аллопуринол: наиболее часто используемый препарат, снижающий уровень мочевой кислоты, экономичный и удобный, в небольших возрастающих дозах. Доза корректируется в зависимости от функции почек. Аллергические реакции: частота 2%, очень редко синдром гиперчувствительности (сыпь, гемоцитопения). Неэффективное лечение: неспособность снизить уровень мочевой кислоты в крови до целевых значений даже при приеме >600 мг/сут.
Препараты, повышающие выведение мочевой кислоты
Бензбромарон: требование к функции почек может быть смягчено до клиренса креатинина >25 мл/мин. Он обладает более сильным эффектом снижения мочевой кислоты, чем аллопуринол. Гепатотоксичность наблюдалась у небольшого числа пациентов.
Выбор на основе сопутствующих заболеваний
Достигается двойное сглаживание. Клозарил: подходит для больных подагрой с гипертонией и незначительным повышением уровня мочевой кислоты, не усиливая образование кристаллов в моче. Фенофибрат: при снижении уровня липидов мочевая кислота в крови снизилась на 23% после 2 месяцев лечения с дозировкой 160 мг/сут. Быстрое снижение мочевой кислоты не вызвало острых приступов подагры, что может быть связано с его противовоспалительными свойствами. Аторвастатин: оказывает как понижающее мочевую кислоту, так и понижающее холестерин в крови действие. Амлодипин: снижение артериального давления с помощью 5-10 мг/сут значительно снижает уровень мочевой кислоты при гиперурикемии, вызванной циклоспорином А, после трансплантации почки.