Вывод: при герминальном типе достаточно R-CHOP, но при негерминальном типе рекомендуется проведение клинических испытаний R-CHOP плюс другие препараты (неспециалисты могут не читать подробное описание ниже). Потому что: Диффузная крупноклеточная В-лимфома (DLBCL) в соответствии с ВОЗ подразделяется на анапластическую и анапластическую (или ABC). При наличии C-MYC-позитивности по FISH с BCL-2 или BCL-6-позитивностью ВОЗ называет этот тип лимфомы двух- или треххитовой лимфомой, которая не может быть классифицирована как диффузная большая В-клеточная лимфома, прогноз у таких пациентов плохой, и они часто очень быстро рецидивируют после аутологичной трансплантации. Иммуногистохимия, при которой C-MYC-позитивность сопровождается BCL-2 или BCL-6-позитивностью, называется лимфомой с двойной или тройной экспрессией. Эти лимфомы по-прежнему классифицируются как диффузные большие В-крупноклеточные лимфомы и имеют вариабельный прогноз, но, по общему мнению, прогноз может быть хуже, чем при герминальном типе центра. Предыдущие исследования показали, что химиотерапия DA-EPOCH с повышенными дозами химиопрепаратов не уступает по эффективности R-CHOP. Однако при постепенном разделении диффузной крупноклеточной В-лимфомы оказалось, что увеличение дозы химиотерапии при герминальном типе не улучшает общую выживаемость, а при лечении герминального типа RCHOP в течение 5 лет выживаемость без болезни составляет 70%, а общая выживаемость — 75% [1]. Многоцентровое исследование показало отсутствие разницы в ремиссии, выживаемости без заболевания и общей выживаемости в течение двух лет у 491 пациента, рандомизированного на лечение препаратом da-EPOCH-R по сравнению с R-CHOP [2]. Нежелательные явления класса ≥3 встречались чаще при лечении препаратом da-EPOCH-R, включая инфекции (17% по сравнению с 11%), нейтропению лихорадка (35% против 18%), мукозит (8% против 2%) и нейропатия (19% против 3%). R-CHOP-14 (14 дней химиотерапии) против R-CHOP-21 (28 дней химиотерапии) В исследовании 1080 пациентов с недавно диагностированным ДЛБКЛ были рандомизированы на восемь циклов терапии R-CHOP-21 против шести циклов R-CHOP-14 с последующим введением двух дополнительных доз ритуксимаба [3]. При медиане наблюдения 46 месяцев существенной разницы в выживаемости без заболевания и общей выживаемости между двумя группами не было. В другом исследовании 600 пожилых людей с ДЛБКЛ были рандомизированы на восемь циклов R-CHOP-14 и восемь циклов R-CHOP-21, и было получено сходство показателей полной ремиссии, выживаемости без болезни и общей выживаемости между двумя схемами [4]. CHOP-14 ассоциируется с повышенной токсичностью, включая повышенный риск развития пневмоцистной пневмонии [5]. R-CEOP Некоторые врачи считают, что CEOP (с эпирубицином вместо адриамицина) обладает такой же эффективностью, как и CHOP, однако это не доказано. Только в одном исследовании, в котором 217 пациентов с агрессивной лимфомой были рандомизированы на R-CEOP-14 против R-CEOP-21, не было отмечено существенных различий в частоте полных ремиссий, частоте общих ремиссий и общей выживаемости [6]. Однако (как правило, но за этим следует коан йо), пациенты с АВС-типом ДЛБКЛ или ДЛБКЛ с двойным поражением имеют неприемлемо высокую частоту рецидивов и худшую выживаемость после лечения R-CHOP. Еще более неблагоприятный прогноз имеют пациенты с DLBCL двойного/тройного удара [7]. При негнойном типе поощряется участие в клинических исследованиях (в настоящее время рекомендации отсутствуют, и предполагается, что в будущем они могут быть изменены). Показатели 5-летней выживаемости без болезни и общей выживаемости для таких пациентов при использовании стандартного лечения R-CHOP составляют 45% и 50% соответственно [8]. Режим химиотерапии R-CHOP плюс дополнительный препарат может скорректировать плохой прогноз у таких пациентов, причем выводы сделаны на основании следующих исследований. R-ACVBP: плюс блеомицин Безболезненная выживаемость и общая выживаемость были выше, чем при использовании R-CHOP у молодых пациентов в проспективном рандомизированном исследовании [9]. В исследовании 379 молодых пациентов (<60 лет) с недавно диагностированным ДЛБКЛ были рандомизированы на один из восьми циклов R-ACVBP (четыре цикла ритуксимаба, адриамицина, циклофосфамида, винкристина, блеомицина и преднизона с последующим комбинированным приемом метотрексата и фолиевой кислоты) или R-CHOP-21. R-ACVBP ассоциировалась с аналогичными показателями полной ремиссии (83% против 80%), более высокими показателями трехлетней безремиссионной (81% против 67%) и общей выживаемости (92% против 84%) по сравнению с R-CHOP-21. R-ACVBP ассоциировалась с большим количеством гематологических и негематологических токсических эффектов. Дальнейший анализ результатов этого исследования позволяет предположить, что преимущество R-ACVBP над R-CHOP ограничено опухолями с иммуногистохимическими профилями, свидетельствующими о наличии В-клеточного фенотипа, не ориентированного на рост (CD10- и BCL6- или CD10-/BCL6+/MUM1+ для получения преимущества) [10]. R-CHOP плюс леналидомид (R2-CHOP) В открытом одноранговом многоцентровом исследовании (REAL07) оценивалось применение R-CHOP плюс леналидомид (R2-CHOP) у 49 пожилых людей (в возрасте от 60 до 80 лет) с ранее не леченным распространенным DLBCL или фолликулярной лимфомой класса 3b [8]. Лечение состояло из шести циклов перорального приема леналидомида (15 мг в дни с 1-го по 14-й) в комбинации со стандартным R-CHOP-21. Показатели общего ответа и КР составили 92% и 86% соответственно. Тяжелые токсические эффекты (класс 3/4) включали нейтропению (31%), лейкопению (28%) и тромбоцитопению (13%). После медианного наблюдения в течение 28 месяцев двухлетняя выживаемость без болезни и общая выживаемость составили 80% и 92% соответственно. Прогноз был одинаковым для герминально-нейтрального и негерминально-центрированного типов. В другом исследовании R2-CHOP II фазы 64 пациента с ранее не леченным распространенным ДЛБКЛ получали пероральный леналидомид (25 мг с 1-го по 10-й день) плюс стандартную дозу R-CHOP-21 в течение шести циклов [11]. Из 60 пациентов, доступных для оценки ответа, общая частота ответов составила 98% (80% завершенных). Расчетная выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость через 24 месяца составили 59% и 78% соответственно. Выживаемость без прогрессирования была одинаковой для подтипов GCB и ABC. Гематологическая токсичность была распространенной. У 25% пациентов наблюдалась тяжелая (класс 3/4) негематологическая токсичность. Один пациент умер от сепсиса в результате перфорации кишечника в месте поражения DLBCL после первого цикла R2-CHOP. У трех пациентов развилось второе злокачественное новообразование (острый миелоидный лейкоз, глиобластома и метастатический рак толстой кишки). R-CHOP плюс ибрутиниб Многоцентровое исследование показало отсутствие разницы в выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости через 35 месяцев у 838 пациентов с не-GCBDLBCL (76% подтипа ABC), которые были рандомизированы в группу R-CHOP плюс ибрутиниб по сравнению с только R-CHOP [12]. У пациентов в возрасте до 60 лет ибрутиниб плюс R-CHOP ассоциировался с улучшением выживаемости без прогрессирования, выживаемости без заболевания и общей выживаемости при управляемой токсичности, однако у пациентов старше 60 лет побочные эффекты усиливались при приеме ибрутиниба. R-CHOP плюс бортезомиб В одноранговом исследовании II фазы оценивалось применение R-CHOP плюс бортезомиб у 40 пациентов с ранее не леченным ДЛБКЛ [13]. 88% пациентов получили частичный или лучший ответ, а 75% достигли почти полной ремиссии. При медиане наблюдения 51 месяц двухлетняя выживаемость без болезни и общая выживаемость составили 64% и 70% соответственно. Добавление бортезомиба было связано с более высокой, чем обычно, частотой развития периферической нейропатии. Однако это привело к одинаковому прогнозу между герминальными и негерминальными центрами. В рандомизированном исследовании, включавшем 164 пациента с не-GCBDLBCL, замена винкристина в R-CHOP на бортезомиб (VR-CAP) не дала положительных результатов.