Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — это генетико-экологическое и связанное с метаболическим стрессом заболевание печени, включающее простую жировую болезнь печени (ПЖБП) и ее прогрессирование до стеатогепатита (НАСГ) и цирроза печени. НАЖБП может быть самостоятельным заболеванием, но чаще всего является печеночным процессом системных заболеваний и является одним из основных компонентов метаболического синдрома (МС). Всемирный симпозиум по инсулинорезистентности (ИР) 2004 г. включил НАЖБП в число основных состояний, составляющих метаболический синдром (МС), к другим компонентам которого относятся висцеральное ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертония. В настоящее время распространенность НАЖБП составляет от 20% до 30% в развитых странах Запада и от 12% до 24% в странах Азиатско-Тихоокеанского региона и Северной Америки. НАЖБП приобретает все большее клиническое значение благодаря высокой распространенности, низкой возрастной динамике начала заболевания, хроническому прогрессирующему течению, ассоциации с другими хроническими заболеваниями печени и влиянию на возникновение сердечно-сосудистых событий. MAO Yimin, Department of Gastroenterology, Shanghai Renji Hospital, Shanghai, China I. Знания об этиологии НАЖБП В 2002 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) предложила стандартизировать номенклатуру жировой болезни печени (ЖБП) в зависимости от связи между этиологическими факторами и гистологическими изменениями, а этиологическими факторами считать алкоголь, ИК, лекарственные препараты, токсины, дислипидемию, потерю веса и идиопатичность. Впоследствии этиологию НАЖБП, связанную с ИР и генетической предрасположенностью, стало принято называть первичной, а вызванную многими факторами окружающей среды и врожденными метаболическими нарушениями — вторичной. В связи с этим некоторые авторы предложили новые этиологические классификации стеатогепатита, включающие НАСГ, алкоголь-ассоциированный стеатогепатит (ААСГ), вирус-ассоциированный стеатогепатит (ВАГС), лекарственно-ассоциированный стеатогепатит (ЛАГС) и метаболизм-ассоциированный стеатогепатит (МАГС). Последние исследования показали, что около 10%-20% больных НАСГ не имеют ИР, около 50% не полностью соответствуют диагностическим критериям МС, а причина более 20% неизвестна.Angulo et al. обнаружили, что 29% из 144 пациентов с патологически подтвержденным НАСГ не страдали ни ожирением, ни диабетом и имели нормальные показатели липидов. Ряд авторов подчеркивают, что необходимо активно изучать соответствующие факторы риска, начиная с генетической предрасположенности и заканчивая факторами окружающей среды, которые могут присутствовать у пациентов без ожирения и диабета и предшествовать ИР, включая метаболическую дисрегуляцию распределения жировой ткани, постпрандиальную гиперлипидемию, врожденную/приобретенную митохондриальную недостаточность, почкование, связанное с избыточным ростом бактерий тонкого кишечника и TNFα, перегрузку железом, гипоксемию, инфекции, не связанные с ИР. инфекции, эндокринные заболевания и др. Учитывая растущую распространенность НАЖБП у детей и подростков, следует также обратить внимание на врожденные нарушения обмена веществ, такие как нарушения синтеза липидов и жирных кислот, углеводов, аминокислот, желчных кислот, пероксисомальные нарушения, нарушения сворачивания белков (дефицит α1АТ), нарушения процессинга РНК, болезнь Вильсона, которые могут проявляться БЛД. II. Патогенез и естественное течение заболевания Теория «второго удара», предложенная Day et al. в 1998 году, до сих пор является ключевой для объяснения патогенеза НАЖБП. Первый удар обусловлен нарушениями ИР и метаболизма жирных кислот (ЖК), приводящими к образованию жировой печени. По данным исследования Dounelly et al., при НАЖБП внутрипеченочное накопление ЖК с образованием триацилглицерина (ТГ) на 60% происходит из неацилированного ЖК, на 25% — из внутрипеченочного липогенеза, на 15% — из диеты; второй удар обусловлен ИР, окислительным стрессом, митохондриальной недостаточностью, цитокинами и изменениями в питании. Второй удар, основанный на ИР, индуцирован окислительным стрессом, митохондриальной недостаточностью, цитокинами и изменениями питания, приводящими к развитию НАСГ и цирроза печени, при котором внутрипеченочное соотношение ТГ/ЖК снижается при увеличении общего количества полиненасыщенных ФА и свободного холестерина. Снижается уровень фосфатидилхолина, а гликолипотоксичность ФА по адаптивным неокислительным путям способствует развитию МС. McCullough et al. сообщили, что НАСГ развивается у 17% больных НАЖБП в течение 5-10 лет, а цирроз печени у 15%-25% в течение 10-15 лет.Angulo et al. наблюдали 257 больных НАЖБП в течение 3,5-11 лет, из которых 54 были подвергнуты повторной биопсии печени, и обнаружили, что у 13% наблюдалась ремиссия поражения, у 59% — стабильное поражение, а у 28% — прогрессирующее поражение печени и цирроз. цирроз. В последние годы появилось больше сообщений о проведении серийных биопсий печени в течение длительного времени с целью наблюдения за прогрессированием НАЖБП, и результаты не сильно отличаются: примерно у 20% пациентов отмечается улучшение состояния, у 50% — стабильное поражение и у 30% — прогрессирующее поражение в течение 3-20 лет. Сопутствующий МС при НАЖБП зависит от длительности заболевания и степени поражения, а наличие НАЖБП примерно в 50%-80% случаев соответствует диагностическим критериям МС по ВОЗ, и он чаще встречается у пациентов с НАСГ. Hsiao et al. проследили корреляцию между тяжестью жировой печени (по данным УЗИ) и факторами риска МС в 16486 случаях НАЖБП и обнаружили, что частота МС была значительно выше у пациентов с тяжелой жировой печенью, чем у пациентов с легкой жировой печенью.EUsteat et al. наблюдали 129 пациентов с НАЖБП в течение 13,7 лет с регулярными интервалами, из них 71 пациент с НАСГ и 4 — с циррозом, что привело к 19 смертям, из которых Частота смертей, связанных с заболеваниями печени, составила 2,8%, в то время как частота смертей от сердечно-сосудистых заболеваний достигала 15,5% III. Ассоциация НАЖБП с другими хроническими заболеваниями печени 1. НАЖБП и алкогольная болезнь печени (АБП) Патологические изменения при этих двух заболеваниях сходны, и иногда их трудно различить. Ключевую роль в дифференциации этих двух заболеваний играет подтверждение алкогольного анамнеза и количества потребляемого алкоголя. Проспективные исследования и мета-анализы, проведенные в Италии, показали, что 30 г/сутки алкоголя являются порогом риска для развития АЛД. Потребление алкоголя для диагностики НАЖБП составляет >40 г/сут для мужчин и >20 г/сут для женщин в Китае, >60 г/сут для мужчин и >40 г/сут для женщин в Азиатско-Тихоокеанском регионе, а также >62,5 г/сут для мужчин и >60 г/сут для женщин в Американских диетологических рекомендациях (ADG). Потребление алкоголя для исключения НАЖБП составляет <140 г/сут для мужчин и <70 г/сут для женщин в Китае и Азиатско-Тихоокеанском регионе и <210 г/сут для мужчин и <140 г/сут для женщин в западных странах. История потребления алкоголя при НАЖБП обычно составляет более 5 лет, однако сообщалось, что алкогольная жировая болезнь печени может развиться при потреблении 80~160 г/сут примерно за 2 недели. Чрезмерное потребление алкоголя, ожирение и чрезмерное потребление алкоголя с ожирением увеличивают риск развития ЖБП в 3,6, 11,6 и 17 раз соответственно. Употребление алкоголя в количестве ≥50 г/сутки увеличивает ожирение, а 125-250 г/сутки - распространенность диабета. Недавно Bedogni et al. сообщили, что в группе пациентов с подозрением на заболевание печени, у которых были исключены HBV и HCV и которые наблюдались в среднем 8,5 лет, каждое увеличение потребления алкоголя на 20 г/сут ассоциировалось с 17%-ным увеличением частоты развития жировой болезни печени и 10%-ным увеличением заболеваемости и смертности. 2. НАЖБП и хронический гепатит С (ХГС) Около 40%~86% больных ХГС имеют гепатоцеллюлярный стеатоз, который бывает двух типов: вирусная жировая печень, вызванная прямым действием вирусных белков гена HCV 3-го типа, особенно core-белков (CHC-3); метаболическая жировая печень, которая наблюдается в основном у людей, инфицированных вирусами HCV генов Ⅰ и Ⅳ (CHC-1, CHC-4), вызванная ИК и вирусами HCV генов 1 и 4 (см. рис. 4), обусловленный ИР и факторами, связанными с МС.Bedossa et al. сообщили о результатах проспективного исследования 278 случаев ХГС в сочетании с НАЖБП, из которых 57% имели только ХГС, 34% - ХГС+жировая печень и 9% - ХГС+НАСГ.Ожидаемыми факторами развития ХГС с жировой печенью/НАСГ при ХГС-1 и ХГС-4 были HOMA-IR и уровень ТГ, а также снижение уровня ЛПВП-С у пациентов с ХГС-1 и ХГС-4. и ТГ, а также снижение уровня ЛПВП у ХГК-1 и ХГК-4 и повышение уровня АСТ у ХГК-3. Сопутствующий НАЖБП может влиять на поражение ХГС следующими четырьмя способами: (i) увеличение компонента МС и его распространенности; (ii) усиление фиброза у 40% больных ХГС+НАЖБП, для которого возраст и уровень АЛТ являются независимыми предикторами; (iii) низкий устойчивый ответ на вирусную терапию (УВО), который значительно ниже в ХГС-1, чем в ХГС-3 (39% против 72%); (iv) увеличение риска развития гепатоцеллюлярной болезни. Гепатолипидоз ассоциировался с послеоперационным рецидивом HCV-ассоциированной ГЦК: частота рецидивов составила 19%, 76% и 92% через 1, 3 и 5 лет после операции в группе печеночного липидоза и 12%, 52% и 60%, соответственно, в группе непеченочного липидоза. 3. НАЖБП и хронический гепатит В (ХГВ) Lin et al. изучали влияние носительства вируса гепатита В (НВВ) и ультразвуковой диагностики жировой печени (ЖП) на повреждение печени у 5406 взрослых жителей Тайваня (Китай). Распространенность НВВ составила 25,1%, ЖП - 33,4%, а синергетический индекс НВВ+ЖП на повреждение печени - 1,4, причем независимое влияние оказывали мужской пол и избыточная масса тела. .. Распространенность ХБП+НАФЛД в ряде городов Китая составила около 15%-20%, коррелировала с возрастом, ультразвуковая и патологическая диагностика совпадали примерно на 65%, а дислипидемические изменения наблюдались примерно у половины пациентов. Недавно Bondini et al. сообщили о результатах проспективного клинико-патологического исследования 153 пациентов с ХБП в сочетании с НАЖБП, 68% - с ХБП, 19% - с ХБП+НАЖБП и 13% - с ХБП+НАСГ; возраст пациентов с ХБП и ХБП+НАЖБП составил 42 против 55 лет; окружность талии, гипертония и дислипидемия у пациентов с ХБП+НАЖБП были значительно выше, чем при ХБП. Частота встречаемости окружности талии, гипертонии и дислипидемии была значительно выше при ХБП+НАФЛД, чем при ХБП; примерно у 40% пациентов наблюдался прогрессирующий фиброз, а абдоминальное ожирение было независимым фактором влияния, помимо корреляции с уровнем HBV-DNA. НАЖБП и лекарственно-индуцированное поражение печени (ЛПП) имеют общие патофизиологические механизмы, включая дисфункцию митохондрий, окислительный стресс и повышенную экспрессию CyP2E1. И ожирение, и диабет могут быть независимыми факторами риска развития ДИЛИ, которое является частой причиной вторичного НАЖБП. Фармакологическая жировая печень ближе к АЛД, чем к НАЖБП, вызванной диабетом, и в ней часто обнаруживаются отложения фосфолипидов. Стеатоз печени часто является ранним патологическим проявлением ДИЛИ и сочетается с гепатоцеллюлярным повреждением, холестатическим и смешанным типами ДИЛИ, однако в качестве самостоятельного типа поражения при ДИЛИ он встречается редко, обычно <2%. Острые поражения характерны для мелкопузырчатого типа печеночного липидоза, в то время как хронические поражения чаще встречаются при крупнопузырчатом типе. Недавно Farantino et al. сообщили о проспективном исследовании возникновения острого ДИЛИ у пациентов с НАЖБП: 174 случая ХГС против 74 случаев НАЖБП, частота возникновения острого ДИЛИ составила 2,4%, что в 4 раза выше, чем при ХГС, причем и центральное абдоминальное ожирение, и НАЖБП были независимыми факторами риска, Среди препаратов, вызывающих острый ДИЛИ, - антигипертензивные средства, антитромбоцитарные коагулянты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты и другие. противовоспалительные препараты, ингибиторы протонной помпы. В связи с тем, что препараты для снижения массы тела, инсулиносенситайзеры, липидоснижающие, антигипертензивные, противоподагрические и другие препараты, широко используемые в лечении НАЖБП, могут вызывать ДИЛИ, необходимо проявлять клиническую бдительность. НАЖБП и риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 1. Значение атеросклероза сонных артерий при НАЖБП Недавно было получено сообщение о том, что опосредованная плечевой артерией вазодилатация (ОФВ) теста эндотелиальной функции была значительно снижена при НАЖБП по сравнению с ХГС, ХБП и здоровым контролем после коррекции на возраст, пол, ИМТ, ИК и другие компоненты МС; и как надежный показатель раннего атеросклероза, ОФВ была значительно снижена при ХГС, ХБП и здоровом контроле. Авторы подчеркнули, что сильная корреляция НАЖБП с ранним атеросклерозом перевешивает его взаимосвязь с другими фенотипами МС. Perseghin et al. обследовали 21 недавно диагностированного молодого человека без диабета с НАЖБП и 21 сопоставимого здорового человека с помощью МРТ. Perseghin et al. измерили содержание внутрипеченочного жира, содержание эпикардиального жира и соотношение фосфокреатин (Pcr)/АТФ, маркер энергетического метаболизма миокарда, у 21 молодого пациента с НАЖБП, не страдающего диабетом, и 21 соответствующего здорового человека с помощью МРТ и МРС и обнаружили, что у пациентов с НАЖБП повышенное содержание печеночного жира сопровождается повышенным содержанием эпикардиального жира, соотношение Pcr/АТФ заметно снижено, и что сердце может иметь аномальный энергетический метаболизм ЛЖ в начале жизни, при отсутствии других морфологических и функциональных изменений. У пациентов повышена вероятность развития сердечно-сосудистых событий с 10-летним прогнозом, а риск развития ССЗ предшествует развитию печеночной недостаточности. Наблюдение за больными НАЖБП в определенной когорте и сравнение с контрольной группой показало, что выживаемость больных НАЖБП ниже, чем в контрольной группе, в основном за счет более высокой смертности от ССЗ. НАЖБП как независимый фактор риска ССЗ НАЖБП влияет на развитие ССЗ независимо от других традиционных факторов риска, и его возможные патофизиологические механизмы включают: (i) ИР: печеночный ИР усугубляет системный и сердечный ИР; (ii) нарушения липидного профиля и его распределения: печень и сердце являются органами первого пути мобилизации висцерального жира, и печеночное содержание жира может служить источником эктопического жира для сердца, и существует общий механизм липотоксичности; (iii) окислительный стресс: печень и сердце являются органами первого пути мобилизации висцерального жира. Окислительный стресс: образование свободных радикалов и оксид-ЛПНП вызывает повреждение эндотелия, что влияет на стабильность бляшек сосудистой стенки и способствует разрыву уязвимых бляшек; (4) воспаление низкой степени: печень и жировая ткань при НАЖБП могут выделять факторы воспаления и другие медиаторы, что влияет на сосудистую стенку и метаболизм миокарда; (5) другие факторы: такие как постпрандиальная гиперлипидемия и низкий уровень липокалина. V. Серологические маркеры, связанные с НАСГ 1. Маркеры апоптоза и повреждения гепатоцитов ① ck-18: представляет собой фрагмент цитокератина, продуцируемый гемизиготной аспарагиназой (каспазой); специфичность диагностики НАСГ при значении отсечения 380 Ед/л составляет 94%, а чувствительность - 91%; ② ALT, AST, GGT: чувствительность диагностики НАСГ при повышенном ALT составляет всего 40%. Повышение АСТ имеет значение у пациентов с ХГС-3 и ХБП. У пациентов с НАСГ большее значение придается соотношению АСТ/АЛТ (ААР), повышение АЛТ и АСТ хотя и может быть вызвано повреждением гепатоцитов, но повышение АСТ также связано с нарушениями контурирования клеток синусоидальной щели, ААР при НАСГ может быть >0,8, но <2, что отличается от АЛД. ГГТ - мембраносвязанный фермент, и сохранение его повышенного уровня может отражать ИР, что связано с наличием гипер-ТГемии и сахарного диабета ГГТ - мембраносвязанный фермент. 2. маркеры окислительного стресса ① Повышение уровня оксида ЛПНП, реактивных веществ тиобарбитуровой кислоты (TBARS) и эпоксид-редуцированного белка (TRX) может наблюдаться у некоторых пациентов с НАСГ, но не получило широкого подтверждения; ② малондиальдегид (МДА), супероксиддисмутаза (СОД), восстановленный глутатион (GSH), окисленный глутатион (GSSG), глутатионпероксидаза GSH-PX, глутатионтрансфераза, глутатионтрансферазы. PX, глутатионтрансферазы (GST) и других измененных уровней не наблюдается и не имеет клинического значения для оценки. 3. маркеры воспаления ① повышение уровня TNFα/IL-6 и снижение уровня липокалина; ② повышение уровня сверхчувствительного С-реактивного белка (hsCRP); и ③ повышение соотношения сс-гиперклеточный фактор лиганд-2 (ccl-2)/моноцитарный гиперклеточный белок-1 (MCP-1) - три теста, которые помогают дифференцировать НАСГ и НАЖБП. 4. маркеры, связанные с ИР/МС ① IL-6, Повышение уровня ИЛ-6, CRP и GGT; ② Повышение уровня ретинол-связывающего белка-4 (RBP-4) и резистина; ③ Повышение уровня ацилирование-стимулирующего белка (ASP) связано с ИР и изменениями ТГ; ④ Гомоцистеинемия связана с ИР и факторами риска ССЗ; ⑤ Низкий уровень дегидроэпиандростеронсульфида (DHEA) связан с чувствительностью к инсулину, кислородным стрессом и фиброплазией; ⑤ Низкий уровень DHEA связан с чувствительностью к инсулину и фиброплазией. (v) Низкий уровень дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА) связан с чувствительностью к инсулину, кислородным стрессом и фиброгенезом. Liver fibrosis marker combinations ①BAAT: BMI, age ≥50 years, ALT ≥2ULN, TG ≥1.7mmol; ②Fibrotest: α2 macroglobulin, hepcidin, GGT, APOA1, bilirubin; ③European Liver Fibrosis Combination Model: hyaluronic acid (HA), pre-collagen type III peptide, matrix metalloproteinase inhibitor-1; ④HA scoring system: age, BMI, AST, and CVD risk; ⑤Dehydroepiandrosterone (DHEA) levels are associated with insulin sensitivity, oxygen stress, and fibrogenesis. Система: возраст, ИМТ, ААР, сахарный диабет, АГ; ⑤ Модель тройной оценки: липокалин, ИР, коллаген IV типа-TS; ⑥ Система балльной оценки фиброза при НАЖБП: возраст, ИМТ, количество тромбоцитов, альбумин, ААР, гипергликемия. VI. Оценка визуализации 1. Степень жировой печени УЗИ, КТ и обычная МРТ чувствительны только при гепатоцеллюлярной липоатрофии >33%, а Н1-МРТ позволяет выявить поражения с содержанием жира в печени >5% масс. Lindon et al. недавно предложили систему ультразвуковой оценки для диагностики жировой печени и считают, что количественная оценка эхогенности печени, проникновения эхогенности и видимости перегородки, а также четкость структуры печеночных сосудов могут помочь различить легкую, умеренную и тяжелую жировую печень. Предполагается, что количественная оценка эхогенности печени и транссептальной видимости, а также четкость сосудистой структуры печени позволяют различать легкую, умеренную и тяжелую жировую печень. По данным KeHeber et al. среднее значение КПа жесткости печени составило 6,9 для F0-F1 и 18,8 для F2-F4, чувствительность — 88%, специфичность — 72% при использовании значения КПа 10 в качестве отсечения >F2. По данным Fukuzawa et al. среднее значение КПа для F1 и F2 составило 6,8~8,8, специфичность — 72%. средние значения 6,8-8,4 для F1 и F2 и 35,4-59,1 для F3 и F4, причем между F1-2 и F3-4 имеются значительные различия. Накопление висцерального жира (ВЖ) Обычно в качестве критерия для определения центрального ожирения используется площадь ВЖ 100 см2 , однако китайцы склонны к накоплению ВЖ даже при ИМТ 18-25 кг/О. Распространенность МС аналогична распространенности центрального ожирения, когда площадь ВЖ достигает 80 см2 . 4. Утолщение ИМТ ИМТ ≥1,1 л является признаком раннего атеросклероза, а утолщение ИМТ тесно связано со степенью фиброза печени. Система гистологических баллов 1. Система гистологических баллов Kleiner et al. при НАЖБП состоит из 14 гистологических показателей, из которых гепатоцеллюлярная липоатрофия (0-3 балла), баллонирование (0-2 балла), интрафолликулярное воспаление (0-2 балла), фиброз (0-4 балла) имеют полуколичественную оценку, а остальные 9 пунктов выражаются как «да» или «нет». Остальные 9 пунктов выражены в виде «да» или «нет». Для оценки краткосрочного обратимого повреждения печени, особенно изменений после клинического лечения, 3 других количественных показателя (0~8 баллов) без индексов фиброза были использованы в качестве системы оценки активности, названной NAS, NAS 0~2 балла позволяет исключить NASH, NAS 3~4 балла — подозрение на NASH, а NAS>5 баллов — диагноз NASH. 2. Гистологическая система оценки NAFLD по Mendler et al. Гепатоцеллюлярная липоатрофия (1~4 балла), баллоноподобные изменения (0~3 балла), внутрифолликулярное воспаление и некроз (0~3 балла), везикулы Мэллори (0~3 балла), перисинусоидальный фиброз (0~3 балла) и фиброз в зоне конфлюэнции (0~6 баллов) и состоит из 6 показателей. Показатель активности (AS) включает в себя баллонирование, внутрифолликулярное воспаление и некроз, везикулы Мэллори и перисинусоидальный фиброз, состоящий из 4 пунктов, варьирующих от 0 до 12 баллов. Кроме того, тяжесть НАЖБП оценивалась по баллам АС и по степени фиброза в зоне конфлюэнции (1~3 степени). VIII. Комплексное лечение НАЖБП 1. Основные принципы ① Предварительное обследование для установления диагноза НАЖБП, определения степени поражения и сопутствующего МС; ② Лечение основного заболевания; ③ Соблюдение образа жизни в качестве основного лечения; ④ Предотвращение других факторов повреждения печени, особенно алкогольного и наркотического поражения; ⑤ Те, кто не получает эффекта после 3~6 месяцев основного лечения, с нарушениями функции печени/МС, и те, у кого NAS>5 при биопсии печени, могут быть пролечены с помощью лекарственной терапии. Если лечение неэффективно после 3~6 месяцев базовой терапии, то больные с нарушениями функции печени/МС, с НАС >5 при биопсии печени могут быть подвергнуты медикаментозной терапии, а больные с конечной стадией заболевания печени должны рассмотреть вопрос о трансплантации печени; (6) мониторинг лечения, оценка эффективности и безопасности проводимых мероприятий и направление последующего лечения, динамическое наблюдение не только за поражением печени, но и за МС и другими метаболическими факторами риска, опухолевым генезом и событиями CVD. 2. Вмешательство в образ жизни Включает в себя модификацию поведения, изменение рациона питания и физические упражнения. Сообщалось, что после 1 года чисто диетического контроля и физических упражнений у детей с НАЖБП в проспективном исследовании значительно улучшились показатели как ИР, так и НАЖБП. Европейское наблюдение средиземноморского образа жизни с разумным энергопотреблением и структурой питания, контролем потребления алкоголя, отказом от курения и приверженностью к физическим упражнениям в качестве основных характеристик, может привести к снижению более чем на 50% смертности по всем и отдельным причинам у лиц 70-90 лет, соблюдающих его в течение длительного времени, что связано с улучшением эндотелиальной функции и показателей воспаления, а также снижением частоты МС и частоты событий CVD. Американский NIH и другие организации рекомендуют, что разумной является диета с 20% белков, ≥50% углеводов, ≤30% липидов, 60 мин/сут аэробной активности и не менее 5 дней в неделю. Не следует пренебрегать и базисной терапией: по имеющимся данным, при использовании только диетического контроля без физических нагрузок возможно уменьшение выраженности жировой болезни печени, но усугубление фиброза. В настоящее время для лечения НАЖБП используются такие препараты, как инсулиносенситайзеры, препараты для снижения массы тела, липидорегулирующие препараты, антигипертензивные препараты, антиоксиданты, цитопротекторы, противовоспалительные цитокины, модификаторы микроэкологии кишечника и т.д. Проспективные исследования проводятся в США и Японии. В США и Японии проводятся проспективные многоцентровые исследования, в частности, по изучению эффективности инсулиносенситайзеров с витамином Е при НАЖБП. Учитывая, что инсулиносенситайзеры, диетические таблетки, липидорегуляторы и антигипертензивные препараты обладают неблагоприятным действием, потенциально вызывающим повреждение функции митохондрий, активная разработка митохондриальных защитных средств имеет большое значение. Вопрос о том, могут ли современные гепатопротекторные препараты улучшать структуру и функцию митохондрий, требует дальнейшего изучения. Применение статинов вновь вызвало интерес, поскольку они обладают липотропным, противовоспалительным, антиоксидантным, иммуномодулирующим и улучшающим эндотелиальную функцию действием и т.д. Полученные данные показали, что применение статинов позволяет снизить сердечно-сосудистые события, инсульт и общую смертность на 22%, 16% и 22% соответственно, что положительно сказывается на общем улучшении прогноза НАЖБП. Предварительные клинические исследования показали, что антагонисты рецепторов ангиотензина II (ARBs) улучшают некровоспаление, печеночный фиброз и отложение железа в гистологических препаратах печени при НАСГ; улучшают показатели маркеров окислительного стресса в сыворотке крови. Маркеры печеночного фиброза, уровни TNFα и ALT, ARB, вероятно, также станут направлением для будущих расширенных приложений и исследований. Заключение С 1980 г., когда Людвиг и др. впервые назвали НАСГ и предположили ее связь с ожирением и МС, спектр заболеваний, ассоциированных с НАЖБП, расширялся, а прогноз для нее менялся от доброкачественной, возможно доброкачественной и, скорее всего, недоброкачественной, причем Пойнард и др. отмечают, что пора относиться к НАЖБП серьезно! Перед лицом проблемы, которую представляет собой НАЖБП для здоровья всего человечества, необходимо предпринять междисциплинарные усилия для укрепления совместных исследований и дальнейшей разработки практических и эффективных мероприятий. Для продления жизни пациентов и улучшения качества их жизни в процессе профилактики и лечения необходимо наладить хорошие взаимоотношения между врачом и пациентом и повысить приверженность к длительному наблюдению.