Энтекавир (ЭТВ) в настоящее время является одним из препаратов выбора для лечения хронического активного гепатита В. Многие пациенты узнали об этом препарате по разным каналам, и в амбулаторных клиниках часто встречаются пациенты, которые приходят проконсультироваться по поводу терапевтической эффективности и безопасности препарата. Здесь кратко изложена основная информация об этом препарате и некоторые вопросы, волнующие пациентов, для справки: Юань Ган, отделение болезней печени, больница Нинбо № 2, Нинбо, Китай 1. Каков механизм действия ETV в лечении хронического активного гепатита В? Ответ: Как известно, хронический активный гепатит В обусловлен наличием большого количества реплицирующихся вирусов гепатита В в организме больных хроническим гепатитом В, а естественная история развития хронического гепатита В включает три фазы: иммунотолерантную, иммуноактивированную и неактивную. Проще говоря, период иммунной толерантности — это распространенная категория молодых пациентов поликлиник, у которых часто обнаруживается большое количество вирусов гепатита В, но функция печени у них всегда была нормальной, этот тип пациентов находится в относительно равновесном состоянии из-за иммунной толерантности организма, не очищающей автоматически уже имеющийся в организме вирус, поэтому в это время не следует проводить противовирусное лечение (если только УЗИ печени или пункция печени не показывают, что печень имеет воспаление более G2, или тяжелый фиброз печени, или даже цирроз). фиброза или даже цирроза печени). В своей клинической практике я сталкивался с пациентами, которые по каким-то причинам применяли терапию нуклеозидными аналогами (в том числе ETV) в этой фазе, но терапевтический эффект был неудовлетворительным не с точки зрения применения препарата, а из-за самоостановки препарата, вызванной рецидивом вируса, приведшим к возникновению тяжелого гепатита, что подобно разжиганию осиного гнезда, и терять его не стоит. Под периодом активации иммунитета понимается собственное очищение организма от вируса гепатита В под воздействием различных факторов (в основном происходит у пациентов в возрасте 20-45 лет), под пациентами можно понимать просто то, что организм выработал определенную антивирусную способность, начал проявлять инициативу по очищению от присутствия вируса гепатита В в организме, но из-за этого активное очищение от вируса гепатита В несовершенно, опора на собственную иммунную систему пациента не может полностью очистить организм от вируса гепатита В, и организм не может быть полностью очищен от вируса гепатита В. полностью удалить вирус гепатита В из организма! В это время лучше всего контролировать вирус гепатита В, то есть использовать ETV, мощный противовирусный препарат, который может «притвориться» сырьем, необходимым для репликации вируса гепатита В, и встроиться в цепь репликации вируса гепатита В, так что стоящее за ним сырье не сможет продолжать присоединяться, что приведет к прекращению репликации вируса гепатита В. В конечном итоге количество вируса гепатита В в организме пациента резко снижается, так что иммунитет организма имеет шанс полностью подавить вирус гепатита В и достичь цели клинического излечения (в большинстве случаев это занимает около 5 лет). Возможно, пациенты спросят, а как же неактивная фаза? Неактивная фаза фактически эквивалентна клиническому излечению, которое проявляется отрицательным HBeAg, положительным анти-HBe, необнаруживаемой ДНК HBV (метод ПЦР) или ниже нижнего предела обнаружения, нормальным уровнем АЛТ/АСТ и отсутствием явного воспаления при гистологическом исследовании печени. То есть они стали настоящими «маленькими трехположительными» (у некоторых «маленьких трехположительных» пациентов высокое количество вируса гепатита В на самом деле обусловлено мутацией вируса гепатита В, и это ложный «маленький трехположительный»)! Как уже упоминалось выше, неактивная фаза — это третья фаза естественной истории хронического гепатита В. К сожалению, не большинство пациентов с хроническим гепатитом В могут достичь третьей фазы, что часто требует применения антигепатитных препаратов. У большинства пациентов первая и вторая фазы повторяются снова и снова, что приводит к повторному воспалению печени и в конечном итоге к фиброзу и циррозу печени, а в тяжелых случаях к печеночной недостаточности и первичной гепатоцеллюлярной карциноме. 2. Насколько безопасен ETV при лечении хронического гепатита В? О: В настоящее время ЭТВ является препаратом первой линии для лечения ХГВ, обладающим хорошей безопасностью при клиническом применении. Препарат был внесен в список в 2005 году, по фактору осторожности я на ранней стадии не решился использовать препарат, так как в экспериментах на животных при дозе препарата в 40 раз превышающей человеческую дозу, частота возникновения опухолей легких у самцов или самок мышей увеличивалась. У мышей сначала наблюдалась гиперплазия клеток легких, а затем опухоли легких, однако у крыс, собак и обезьян, получавших препарат, гиперплазия клеток легких не обнаруживалась, что позволяет предположить, что опухоли легких, возникающие у мышей, могут быть видоспецифичными, т.е. возникать только у мышей. А доза относительно массы тела человека примерно в 48 000 раз выше. При широком использовании препарата на международной арене за последние 8 лет в мире не было зарегистрировано ни одного случая развития опухолей, вызванных ЭТВ, или других серьезных побочных эффектов, поэтому он безопасен для клинического применения. 3. Является ли ETV идеальным препаратом для начальной терапии ХБП? О: ETV является одним из идеальных препаратов для начальной терапии ХГБ, особенно при высокой вирусной нагрузке и прогрессирующем заболевании печени. 3. Можно ли использовать ЭТВ при хроническом гепатите В, не поддающемся лечению адефовиром и ламивудином? О: ETV является одним из основных препаратов для современной терапии рефрактерного хронического гепатита В. Комбинация ETV и ADV является одним из вариантов лечения рефрактерного ХГВ. 4. Может ли ETV предотвратить первичный рак печени и снизить смертность от тяжелых заболеваний печени? О: Согласно данным современной доказательной медицины, профилактика первичного рака печени и снижение смертности от тяжелых заболеваний печени требуют дальнейшего наблюдения. 5. Можно ли прекратить прием препарата ETV, поскольку он эффективно подавляет ДНК HBV? Каково влияние ограниченного режима на исходы? О: В настоящее время европейские рекомендации по профилактике и лечению хронического гепатита В очень основательны и требуют для прекращения приема препарата не только исчезновения HBVDNA гепатита В в сыворотке крови, поэтому исчезновение HBVDNA гепатита В в сыворотке крови не является показателем для прекращения приема препарата, но и регулярного определения антигена гепатита В Е и поверхностного антигена вируса гепатита В. По личному опыту, при «тройной положительности» больных хроническим гепатитом В, если Е-антиген оказывается отрицательным, Е-антитело — положительным, а титр поверхностного антигена — менее 100, можно рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата, при «ложной тройной положительности» больных хроническим гепатитом В, титр поверхностного антигена — менее 10, можно рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата, это только по назначению. В случае «псевдотройной положительности» больных хроническим гепатитом В, титр поверхностного антигена менее 10, можно рассмотреть вопрос о прекращении приема препарата. Влияние ограниченного курса лечения на исход заболевания еще не до конца изучено, лично я рекомендую, по крайней мере, принимать перорально ЭТВ более 5 лет и в конечном итоге решать вопрос о прекращении приема препарата с учетом того, стал ли антиген Е отрицательным или нет, стало ли антитело Е положительным или нет (только для тройной тройки, поскольку сама «псевдомалая тройка» уже таковой является), а также титра поверхностного антигена, поскольку в настоящее время различные крупномасштабные клинические исследования показывают, что длительный курс лечения будет полезен для пациентов, и у них будет лучший исход. Исследования показывают, что длительный курс лечения благоприятно сказывается на долгосрочном прогнозе пациентов. 6. Эффективна ли ETV для всех больных гепатитом В? О: ЭТВ не является универсальным противовирусным препаратом, и лечение по-прежнему должно быть индивидуализировано (состояние, популяция). Если пациенты, ранее принимавшие ламивудин, резистентны к энтекавиру, то длительное применение ЭТВ — дорогостоящий расход, современные национальные условия определяют невозможность приема препарата всеми пациентами, отечественные специалисты выступают за оптимизацию комбинированной терапии нуклеозидными аналогами, которая все еще имеет определенную ценность. 7. Что делать, если возникает резистентность к ETV? Ответ: Закон биосферы говорит о том, что там, где есть угнетение, будет и сопротивление, а длительное применение любого антибиотика в конечном итоге приведет к резистентности патогенных микроорганизмов, это закон естественного отбора, и его нельзя подвергать сомнению! Так вот, энтекавир тоже резистентен, но сейчас это препарат с самой низкой частотой резистентности среди нуклеозидных аналогов — 4-летняя частота резистентности составляет всего 0,4%. При возникновении резистентности требуется длительная противовирусная терапия и комбинированная противовирусная терапия. Лучше всего изначально выбрать противовирусную терапию ETV, чтобы минимизировать частоту резистентности, которая значительно возрастет, если сначала использовать другие нуклеозидные аналоги, склонные к резистентности (например, ламивудин, телбивудин), а затем применять ETV! В настоящее время применение ETV не рекомендуется, а к первоначальному лечению рекомендуется добавить адефовир. 8. Что делать, если я принимаю лечение уже более 5 лет и не могу соответствовать вашим критериям прекращения лечения? О: Ни одна схема лечения не является идеальной, и действительно, небольшое число пациентов не достигают цели лечения, например, всегда остаются «трижды положительными», или титр поверхностного антигена всегда высокий, поэтому предлагается комбинированная или последовательная терапия интерферонами длительного действия, но эффективность и безопасность комбинации ETV с ИФН/ПЭГ ИФН необходимо оценить. Эффективность и безопасность требуют дальнейшей оценки, но это многообещающий вариант, который может стать одним из возможных в будущем. В конечном итоге, как врач, я считаю, что хронический гепатит В не может быть полностью излечен в широких масштабах, поэтому я надеюсь, что большинство пациентов должны обрести уверенность в преодолении болезни, и верю, что с прогрессом медицинской науки хронический гепатит В в конце концов станет пылью истории! Вы верите в это? Во всяком случае, я в это верю ……